科学合理安全用血培训副本.ppt

1、观念更新,血液制剂药品（血液制品） 用血移植,临床用血目的,增强运氧能力 止血或预防出血 提高抗感染能力 清除特定成分,科学、合理、安全含义,科学 用血前适应证评估、用血后疗效及时评价 合理 依照适应证进行用血 安全 知情同意 遵循同型输注、相容性输注原则,科学用血,用血前适应证评估 用血后疗效及时评价,输血前评估格式化,一般情况： 输血相关症状： 相关体征 体重：Kg 身高: cm 输血前病原学检查：无有 实验室检查： 检查日期： 血红蛋白 血球压积 血小板 中性粒细胞 检查日期： 凝血酶原时间 部分凝血活酶时间 凝血酶时间 纤维蛋白原 INR 出血情况： 术前出血量 术中出血量 术后出血量

2、,输血适应症总结评估： 重度贫血且其他治疗无法改善 急性严重出血不止且其他治疗无法改善 预计术中大量出血 创面或伤口渗血且其他治疗无法改善 自发性出血风险大且其他治疗无法改善 由于贫血导致的缺氧且其他治疗无法改善 严重感染且其他治疗无法改善 清除血液中特定成分且其他治疗无法改善,输血后疗效评价格式化,一般情况： 血压 mmHg 实验室检查： 检查日期： 血红蛋白 血球压积 血小板 中性粒细胞 血红蛋白预期升高值 实际升高值 24h血小板增加校正指数 检查日期： 凝血酶原时间 部分凝血活酶时间 凝血酶时间 纤维蛋白原 INR,输血后疗效评估： 重度贫血 达疗效未达预期疗效无法评价 急性严重出血不

3、止 达疗效未达预期疗效无法评价 预计术中大量出血 达疗效未达预期疗效无法评价 创面或伤口渗血 达疗效未达预期疗效无法评价 自发性出血风险大 达疗效未达预期疗效无法评价 由于贫血导致的缺氧 达疗效未达预期疗效无法评价 严重感染 达疗效未达预期疗效无法评价 清除血液中特定成分 达疗效未达预期疗效无法评价,输 血 治 疗 结 论,合理用血,依照适应证进行用血,临床用血须考虑,用什么？ 血液中心、输血科能提供的血液制剂 如何用？ 限制性成分用血、自体输血,可提供血液制剂,悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞) 浓缩红细胞（很少用） 少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备) 洗涤红细胞 辐照红细胞 冰

4、冻红细胞,红 细 胞,(一)悬浮红细胞的特点及适应证 用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染 添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂 有了添加剂，延长了红细胞的寿命 红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混匀) 该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血 理论上输2个单位该制剂可提升Hb10gL,红 细 胞,(二)少白细胞的红细胞特点及适应证 用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞 用过滤器制备法能去除99以上的白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）,红 细 胞,该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人

5、* 器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品 * 一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10gL,红 细 胞,(三)洗涤红细胞特点及适应证 将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成 该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞,红 细 胞,该制剂主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制剂后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等 * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * 自身免疫性溶血性贫血病人 * 理论上输3个单位该制剂可提升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞),红 细 胞,(四)辐照

6、红细胞特点及适应证 用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液 此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害,红 细 胞,该制剂主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生 * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防 * 输2个单位该制剂可提升Hb10gL(辐照不会损失红细胞),红 细 胞,(五)冰冻红细胞特点及适应证 用甘油做冷冻保护剂于低温保存 使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油 去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液 该制剂主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存 *

7、一般认为输2或3个单位该制剂可提升Hb 10gL(洗脱甘油时损失红细胞较多),红 细 胞,血浆制剂 新鲜冰冻血浆(FFP) 亚甲蓝光照灭活病毒血浆。 普通冰冻血浆,血 浆,新鲜冰冻血浆(FFP)的特点,该制剂是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 血站将FFP制成200ml、100ml、50ml的不同规格。,新鲜冰冻血浆(FFP) FFP临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，现在FFP临床适应证非常有限，FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。,血 浆,一、血小板制剂 手工法制备的血小

8、板 单采法(用血细胞分离机)制备的血小板 去除白细胞的血小板 液态保存的血小板 移除大部分血浆的血小板 洗涤血小板 辐照血小板,血 小 板,二、浓缩血小板的特点 手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个 机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2.51011,血 小 板,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,二、冷沉淀的特点,该制剂主要含有

9、5种成分,丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,如何用血,依照适应证、限制性成分用血,临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞 血红蛋白100g/L，可以不输 血红蛋白70g/L，应考虑输 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸； 代谢率增高：严重感染、高热； 严重缺氧：脑卒中、昏迷休克； 耐受力差：70岁以上的老年人、小儿。,红 细 胞,附件四 内科输血指南 红 细 胞 血红蛋白60g/L或Hct0

10、.2考虑输,红 细 胞,新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证,单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)； 肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)； DIC的治疗 大量输血伴发的凝血功能障碍； 口服抗凝剂过量引起的出血； 抗凝血酶(AT)缺乏的补充； 血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。,FFP的用法 一般认为： FFP的输注剂量为1020ml/kg时，多数凝血因子水平将上升2550 大多数凝血因子在较低水平时就能止血，故FFP的应用剂量不必太大，以免发生循环超负荷的危险,血 浆,通常FFP的首次剂量为1015ml/kg，维持剂量为510ml/kg 融化后在3h内用输

11、血器输注，输注速度为510ml/min,血 浆,临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,附件四 内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆, 1与红细胞重组后应用 2用于扩容 3补充营养 4促进伤口愈合 5治疗免疫缺陷,血浆不合理应用,血小板输注的适应证 (一)治疗性输注(血小板数低伴有出血

12、，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于: 血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭 血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见) 血小板稀释性减少：见于大量输血的病人 一般认为每体表面积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L,血 小 板,(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于： 血小板20109L伴有发热或感染要输 血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血) 侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外) 特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至100109L,血 小

13、板,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南 血小板 血小板计数100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，应考虑输 血小板计数是50100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血，不受限制,血 小 板,附件四：内科输血指南 血小板 血小板计数50109/L，不输血小板 血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板 血小板计数5109/L，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小 板,冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血

14、友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重（指200mlFFP制备的冷沉淀为1个单位）,冷沉淀凝血因子,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南 冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,附件四：内科输血指南 冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,一、为何要成分输血 成分输血是输血技术发展的必然趋势 成分输血是输血现代化的重要标志之一 全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等 成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效

15、好、不良反应少,提倡成分输血,二、成分输血的优点 制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 使用相对安全，不良反应少 减少输血相关传染病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,提倡成分输血,三、全血并不“全” 血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害” 保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在222振荡条件下保存 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存 凝血因子和不稳定，需要在18以下保存, 因子不稳定，在全血内24小时活性下降50%，V因子3-5天损失50%。,提倡成分输血,四、新鲜全血比库血好 X 输血的目的

16、不同，新鲜血的含义也不相同。 4.1如果补充红细胞，保存期之内的全血都是新鲜血 4.2如果补充血小板,12小时之内的血就是新鲜血。 4.3如补充粒细胞，8小时之内的血就是新鲜血。 4.4凝血因子要当天的血。,提倡成分输血,五、全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,提倡成分输血,如何用血,依照适应证、自体输血,减少医源性失血 减少手术失血,尽量减少用血,自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种

17、输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血,大力提倡自体输血,ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。,稀释式自体输血(ANH),一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准： * 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%) * 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下) * 心电图正常及心肌功能正常 * 无限制性/阻塞性肺部疾患 * 无肾脏疾病 * 无未经治疗的高血

18、压及肝硬化 * 无凝血异常 * 无感染,稀释式自体输血(ANH),二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa,稀释式自体输血(ANH),PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。,贮存式自体输血(PABD),贮存式自体输血(PABD),一、适应证 * 美国血库协会

19、(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用PABD * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术 * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用) * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD,贮存式自体输血(PABD),二、禁忌证 * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * 主动脉狭窄者 * 不稳定型心绞痛者 * 癫痫发作活动期患者 * 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * 有术前未治愈的明显心肺疾病者 * 重度左主冠状动脉疾病患者 * 发绀型心脏病患者 * 未控制的高血压患者,回收

20、式自体输血,回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为： * 术中回收式自体输血 * 术后回收式自体输血 * 创伤时回收式自体输血,回收式自体输血,一、适应证 * 预计术中出血1000ml的择期手术 * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血 * 血源供应不足时的战伤、外伤手术,回收式自体输血,二、禁忌证 * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染,安全用血,知情同意,“同意”或 “不同意”,“同意”或 “不同意”,输血方式、次数,

21、“同意”或 “不同意”,“同意”或 “不同意”,输血方式、次数,“同意”或 “不同意”,输血方式、次数,“同意”或 “不同意”,输血方式、次数,“同意”或 “不同意”,输血方式、次数,安全用血,同型输注、相容性输注,重视用血前检验,1、定血型、血型单特异性抗体筛查 红细胞血型有33个血型系统，400多种抗原，HLA抗原已知的也有150多种，表现型达上亿种，粒细胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多态性十分复杂，这就意味着异体血液可能作为一种免疫原输入受者体内，产生相应的抗体，导致不必要的输血反应，或输注无效，甚至危及生命。,重视用血前检验,2、输血前病毒血清标志物： 乙肝两对半 丙肝抗体 HI

22、V抗体 梅毒血清学 肝功能,减少不必要纠纷,重视术前备血,1、血型系统复杂； 2、血液保存期短暂； 3、血液采集困难，库存有限；,用血有危险,输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时十分严重，甚至危及病人生命。,安全用血面临着不断的挑战,上世纪末 病毒传播： HIV(人类免疫缺陷病毒)、HCV、HBV、 TTV(输血传播病毒) 、nvCJD(新型克雅氏病朊病毒)、 HTLV(成人T淋巴细胞白血病病毒)、CMV(巨细胞病毒) 寄生虫感染： 梅毒、疟疾、美洲锥虫,本世纪初 血液制品的细菌污染 同种异体输血的免疫负调节 TA-GVHD(输

23、血相关移植物抗宿主病) 输血发热反应,免疫因素,按时间与免疫状态分类,免疫因素,按时间与免疫状态分类,血液成分,传染性输血反应,病毒性疾病 肝炎病毒（乙、丙、其它型肝炎） 巨细胞病毒 EB病毒 麻疹病毒 成人T细胞白血病病毒 人类微小病毒 朊病毒 艾滋病毒 科洛拉多蜱传热病毒,非病毒病原体疾病 梅毒 疟疾 巴贝克虫病 弓形虫病 锥虫病 丝虫病,相同或相容用血原则,1.病人与供者红细胞“相同”或者“相容” “相同”与“相容”不是一回事 “相同”(same, identification)是指： 供者血型与病人完全一样 “相容”(compatibility, matching)是指: 供者红细胞能

24、被病人容纳, 不被破坏 2.“相容”的本质是： 病人没有针对供者红细胞的抗体,(1)红细胞有33个血型系统，四百多个抗原; 供者与病人不可能全部血型都相同 (2)“输同型血” a.是指病人与供者“1个半”血型相同 (ABO,Rh半个(D); b.不考虑其它“31个半”血型 Rh (C 、 c 、 E 、 e) ; P; MNSs; kidd; Duffy, Lewis;Lutheran, Xg, Diego 是不是相同?,3. 严格意义上说临床输血都是“相容”性输血,相同或相容用血原则,相同或相容用血原则,. 临床输血的原则一： （）首选“同型输血” （）特殊情况，没有同型血， 为了抢救生命，选择“相容性输血” 有章可循：按照临床输血技术规范第十条“对于RhD阴性及其他稀有血型患者应采用自身输血、同型输血或配合型输血”,第十五条“急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)血型可除外”的原则,相同或相容用血原则,临床输血的原则二: 只要供者抗原比病人少 (1)种类少; (2)数量少 供者与病人血型虽然不相同 但是绝对不会发生反应,比如:(1) 供者 Rh(-) 病人Rh() 输红细胞 非常安全 种类少(无D抗原