医院核心制度解读.ppt

1、医疗核心制度解读,武汉市黄陂区人民医院,医务科 胡云地,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度的内容,2005年卫生部开展“医院管理年活动”，提出医疗核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班与交接班制度、手术分级制度等12项制度。 2012年“医疗质量荆楚行”活动中又增加了临床用血管理制度

2、、医患沟通制度、手术安全核查制度、转院转科制度、围手术期关键环节管理制度与危急值报告制度等6项制度。,首诊负责制,1,首诊负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。,若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。,首诊负责制,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,

3、首诊负责制,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排，对交代内容要求患者家属签字。,首诊负责制,三级医师查房制度,2,三级医师查房制度,三级医师,副主任 以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,新入院患者，住院医师应该在8小时内查看病人。主治医师应该在48小时内查看患者并提出处理意

4、见。主任医师应该在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。,入院患者查房,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,主治医师查房应该每日查房，每周二至三次，查房一般在上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员

5、进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,科主任、主任医师查房每周-次， 内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,分级护理制度,3,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据：

6、a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.有生命危险，要严密监护生命体征 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者,特级护理,一级护理,分级护理制度,病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 c.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 d.病情趋向稳定的重症患者,二级护理,分级护理制度,病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。,三级护理,分级护理制度,病情依据： a.

7、生活完全可以自理且病情稳定的患者. b.生活完全自理且处于康复期的患者。,特级护理,会诊制度,4,科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内会诊,科间会诊,会诊制度,由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,科内会诊,由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。,院内会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀

8、医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,院间会诊,会诊制度,病例讨论制度,5,病例讨论制度,危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好相关讨论记录。,疑难病例讨论,病例讨论制度,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部

9、门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论或书写术前小结。,术前病例讨论,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 由科主任或副高以上职称医师主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 讨论目的1）是分析死亡原因，2）吸取诊疗过程中的经验与教训， 讨论记录，由主持人签字确认后纳入病历。,死亡病例讨论,病例讨论,危重患者抢救制度,6,危重患者抢救制度,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置，不得不顾患者病情危险，以转院、转科为借口推诿患者。 一切急救物品、

10、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。 正常上班时间由主管患者的医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况下由值班医生负责，重大抢救由科主任组织。,4. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药 名、剂量、给药途径准确、清楚。护 士复述二次执行。 5. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求及时、准确、完整，并注 明执行时间。 6. 及时与患者家属联系沟通，及时通 报病情变化。,危重患者抢救制度,手术分级及分类管理制度,7,手术分级与分类管理制度,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四类。 四类手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低

11、的普通手术。 三类手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的中等手术。 二类手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 一类手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分类,手术分级与分类管理制度,(一)住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,(二)主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主

12、治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,手术分级与分类管理制度,(三)副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级与分类管理制度,住院医师：在上级医师指导下，可开展并主持四类手术。 主治医师：可主持三类及四类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二类手术。,三、各级医师手术权限,手术分级与分类管理制度,低年资副主任医师：可主持二、三、四类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展一类手术。

13、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,三、各级医师手术权限,手术分级与分类管理制度,在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。,四、急诊手术处理,手术分级与分类管理制度,值班与交接班制度,8

14、,值班与交接班制度,病区应该安排医师值班，包括一线、二线和三线值班医生，值班医生为取得医师执业证书者。 进修医师、实习生以及转科生不得独立值班。 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。,值班与交接班制度,各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,值班与交接班制度,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如因会诊等特殊事情离开病区时，必

15、须向值班护士说明去向。 每日晨，实施集体交接班，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,晨间交接班,临床用血审核制度,临床用血管理制度,9,临床用血管理制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 经治医师提出输血申请后，需要上级医师审核签字同意后方可向输血科申请。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。,临床用血管理制度,4、经治医师应认真填写输血申请单， 要求项目准确、完整。 5、输血量一次达到或备血量达到1600毫升

16、时，应向医务科提出报批并备案，急诊输血在事后进行补办手续。 6、输血前应该由两名医务人员带病历到床头进行核对，核对无误后方可实施输血操作。,病历书写规范,10,病历书写规范,入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日及时完成。,时限要求,主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应

17、于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。,时限要求,病历书写规范,病历书写规范,客观,准确,及时,完整,入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 既往史等：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写规范,一票否决为“丙级病历”的项目： 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、首次病程记录、出院小结等） 手术、麻醉、特

18、殊检查或操作知情同意书 缺术前讨论或术前小结 缺麻醉记录、手术记录、急诊抢救记录 涂改或伪造行为,归档病案缺病历,病历书写规范,病历书写规范,一票否决为“乙级病历”的项目： 非患者签名缺授权委托书 缺出院或死亡记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成 缺死亡讨论记录 缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写 非手术者书写的手术记录 非授权委托人（代理人）签署的知情同意书,手术安全核查制度,11,手术安全核查制度,手术安全核查由专业资格的手术医师、麻醉师和手术室护士完成 各类手术都适用，有创操作应参照执行 安全核查由麻醉医师主持，并负责填

19、写手术安全核查表 手术安全核查的流程： 1、麻醉前由麻醉医师按照手术安全核查表的内容依次进行核查 2、手术前由手术医师按照手术安全核查表内容依次核查 3、患者离开手术室前由手术护士按照手术安全核查表内容依次核查 没人核查后要及时签名,医患沟通制度,12,医患沟通制度,一、医患沟通的时间 入院前沟通：门诊就诊时的沟通 入院时沟通：医务人员在接诊患者入院时的沟通 入院后沟通：入院后医务人员应该保持与患者进行沟通 出院时沟通：出院时包括出院医嘱和注意事项等方面的 沟通 二、医患沟通的技巧 一个技巧：多听患者或家属多说几句、宣泄和倾诉 二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用和

20、患者家属的心理状况,医患沟通制度,二、医患沟通的技巧 一个技巧：多听患者或家属多说几句、宣泄和倾诉 二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用和患者家属的心理状况 三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状况和感受； 留意沟通对象对病情的认知和对交流的期望值； 留意自身的情绪反应，学会自我控制 四个避免：避免刺激对方情绪的语言和语气 避免压抑对方的情绪，刻意改变对方的观点 避免过多使用对方不懂的专业术语 避免强求对方立即接受医生的意见和事实,查对制度,13,查对制度,一、临床科室的查对 开医嘱、处方或治疗操作前的查对 执行医嘱前的查对 给药前的查对 输血前的查对 二、手术室的查对 接患者时的查对 手术前的查对 深部或体腔手术，要查对器械和物品 三、药房的查对 配方时查对 发药时查对,查对制度,四、血库的查对 血