多发伤的急救.ppt

1、多 发 伤 的 急 救,多发伤的定义 同时 单-因素两个部位 危及生命 相继 头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢 一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群 不是各种创伤的相加组合 应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延 *复合伤 *多处伤,流行病学特征 年龄：青壮年多：2/3 性别：男女 4.1：1 婚姻：已婚 2/3 人群构成：农民 居民 文化素质：初小文化 50% 时空分布：高温炎热季节，1420时 暴力性质：车祸占66.5% 伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主,临床特征 1、伤情重 ISS16分占绝大多数 多系统、多器官 早期低氧血症90% 呼吸困难型 隐蔽型 2、休克多 50%

2、严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹67% 休克后1h内救治死亡率0% 8h内救治死亡率75%,3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在 原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细 部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 4、处理顺序矛盾 多发伤动态过程、多科损伤、约50%需 手术 局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后缓，先重后轻 胸腹颅四肢,5、并发症、感染率高 伤口污染 监、治导管多 感染SIRSMODSMOF死亡（78%） 防御功能 厌氧菌 混合感染 需氧菌 早期使用抗菌素,6、死亡率高 伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管-50

3、% 数min-h窒息、呼吸循环出血30% 数d-w感染MODSMOF20% 受伤部位越多，死亡率越高 受伤 2、 3、 4、 5个部位 49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90%,7、重建困难、康复期长、致残率高 ISS16致死率36.1% 96年我国残疾约6000万 交通事故致残 50%截瘫、四瘫 早期无瑕或疏于矫正功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预， 并发症处理功能重建,二、多发伤的早期诊断 A（Airmay）气道是否通畅 气道

4、口、鼻、咽、喉及气管 颅脑伤舌根后坠堵喉入口 血凝块上呼吸道阻塞 上、下颌骨折气道狭窄 义齿、呕吐物气道阻塞 喉鸣音气道不全阻塞,B（Breathing）呼吸是否正常 锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞 粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤 呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎 症，失血 完全性窒息2minPaO2（30mmHg）， 2-6min呼吸 5-10min心跳,C（Circulation） 低血容量休克失血、血浆外渗 心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫 伤、心梗、冠心A气栓 正常血液占体重比率男7.6 女7 .2 （7%） 轻度休克失血为血容量10-20% 中度休克失血为血容量20

5、-40%，尿量， 1ml/kg.h 重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏 迷 收缩压 桡A80mmHg 腹A70mmHg 颈A60mmHg,休克指数：脉率（次/分）/收缩压（mmHg）=0.54 休克指数1血容量损失1/4 休克指数1血容量损失1/41/3 休克指数1血容量损失1/3 血压脉率差：收缩压（mmHg）脉率 （次/分）4050 低于正常值：有发生休克的倾向 0 休克临界点 负值愈大，休克愈重,休克是创伤致死的主要原因 *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂80% *严重骨盆骨折35% *严重四肢骨折25% *多发伤50%70%,功能障碍与否,颅高压头痛、恶心、频繁

6、呕吐 瞳孔变化： 1、双侧等大，一侧光反应不灵该侧受损 2、一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识正常该侧海马回疝 3、一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常动眼神经损伤 4、双侧散大，光反应消失脑疝晚期 5、双侧缩小，针尖大小脑干损伤（桥脑） 6、双侧大小不等，形态不规则脑干损伤（中脑）。,肢体活动 肌力主动运动，常见偏瘫 0级瘫痪（完全失动） 1级指、趾微动 2级肢体水平移动 3级能抗地心引力动作 4级肌力轻度减退 肌张力被动运动 肌张力增高，反射亢进锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤,E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤 “CRASH PLAN”（Fre

7、eland等） C=cardiac（心脏） P=pelvis（骨盆） R=respiratory（呼吸） L=limb（四肢） A=abdomen（腹部） A=arteries（动脉） A=spina（脊髓） N=nerves（神经） H=head（头颅） 一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形 二摸：脉搏、BP、捻发音、波动感、压痛 三听：呼吸音 四问：病史,辅助检查 化验：血、尿R、血型、血气分析 穿刺和导管检查 X-线 B-US CT MRI SPECT 血管造影,三、多发伤的急救处理 紧急处理原则 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 低血容量 失血量40

8、% 循环障碍 心泵衰竭 张力气胸 未控制的活动性出血 心包压塞 心脏挫伤,抢救的程序VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 畅通气道仰头抬颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置口咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 机械通气,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液 防止休克的发生或恶化 扩容抗休克的原则：“快”、“适量”、“稀” 快 迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰

9、BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能,输液试验：低右200ml/10min CVP不升或很快下降增加入量 CVP立即上升3-5 cmH2O应强心：西地 兰、多巴酚丁胺 7.5%NaCI或7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg） /15-30min 平衡液10001500ml/1015min,适量 输液总量估计失液量 失血 严重 微循环瘀滞 血液中液体成份第三间隙 创伤 含Na细胞外流细胞内转移 补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多 1000015000ml/24h（150ml/kg.d） 524L/h （SGO.1991; 172(1): 812） 限制性

10、液体复苏新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块,稀释血液扩容 “存活阈”各脏器对缺血耐受存在差异 RBC75%能生存 血容量 30%不能长期存活 血容量补充较细胞补充重要 血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct30%安全 （Hct男4052，女3748）,液体的选择： 1、糖提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 正常情况：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（G.S45g+IU） 2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,3、高渗盐水（HS） 浓度 3%、5%、7.5%、10%、

11、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 组织间液 高渗液血浆渗透 血容量 细胞内液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） 不干扰心肺功能及颅内压，用量少,4、LD（低分子右旋糖酐） 2-3h达高峰，4h减半，24h排完 增加渗透压 扩容1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝 输入1500ml，出血可达30% 用量：1020ml/kg.d （1500ml）,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液） 出血量血容量25%，F（功能性细胞外液） 2830% 平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度（HCT 30%）,6、血 拯救生命 淤滞性乏氧或DIC输血有害 失休单纯输血生存率40% 失休平衡液+血85% 输血指征：失血量30% HCT30% 输注全血或RBC 失血量血容量的30%，晶胶=4 1,C（control bleeding）控制活动性出血 1、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤,2、隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿4100ml 腹围增加1cm储血2900