重症社区获得性肺炎.ppt

1、重症社区获得性肺炎 SCAP,目的,掌握SCAP定义 掌握SCAP临床表现 掌握SCAP诊断及鉴别诊断 掌握SCAP治疗原则,补充询问病史 现病史的逻辑性 诊断的完整性 鉴别诊断的严密性 诊疗方案的个体化,教学查房流程,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP概念,重症社区获得性肺炎（SCAP ）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。,CA

2、P的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 肺实变体征和(或)湿性罗音。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ）,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100

3、,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休克需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,诊断：符合1条主要标准 或3条次要标准,鉴别诊断,肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。 肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。 肺癌： a、多数不发热或仅有低热

4、b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。 伴发阻塞性肺炎时：a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。 病毒性肺炎 真菌性肺炎 自身免疫性疾病导致的肺改变,病情严重程度的评价,意识障碍。 呼吸频率30次/min。 PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 血压90/60 mm Hg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,CAP病人入院后需要做什么检查,感染指标。

5、 血气分析。 病原菌。 1、痰涂片及培养。 2、血培养。 3、血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。 器官功能监测。 影像学。,肺炎链球菌,嗜肺军团杆菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌,肺炎衣原体,支原体,流感病毒,SCAP的病原体常见有,革兰阴性杆菌发生率增高。 耐药菌增加。 新型病毒：传染性强，死亡率高。,SCAP的病原体特点,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。,早期

6、 联合 足量 足疗程 静脉给药,一、 抗生素治疗原则,新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,二、抗休克治疗,脓毒症休克,DIC,MODS,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他：烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐),扩容治疗,可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液,抗休克治疗,纠正代谢性酸中毒,心血管活性药物的应用,多巴胺 去甲肾上腺素,三、机械通气治疗,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,适应症 禁忌症,1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿,人工气道,适应症 禁忌症,1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难,1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿,气管插管,四、免疫治疗,免疫治疗的作用