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文档简介
1、温州医科大学附属第一医院 温州医科大学第一临床医学院 风湿免疫科 朱 小 春,1,风湿免疫性疾病总 论,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室!,风湿免疫科的优势: 大部份病人病情轻,医疗风险相对较少 很少有传染病(内科系统最干净的科室) 病种多、疑难病多,有挑战性 风湿病病人多 学术进展快,需研究的内容多 学习交流机会多,2,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室!,风湿免疫科医师仍缺乏 风湿病学研究生就业比较容易 三甲医院均需要设立风湿免疫科 国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立 风湿病学硕导少、博导更少 我科研究生的分配情况 多
2、数大医院大科室/老科室编制已满 奖金分配:绩效考核,3,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,4,我院风湿免疫科的规模: 病区病床49张(263病区) 门诊3-4间(新院:4号楼2楼;老院:门诊2楼1间) 目前医师12+1位,招聘计划-博士,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,运动系统相关科室,风湿免疫科(西医骨内科、疑难杂症科): 风湿性疾病:关节和关节周围组织疾病 免疫性疾病:自身免疫性疾病 以西药治疗为主 骨科(西医骨外科):需手术治疗的骨关节疾病 骨伤科(中医骨内科):以中医或中西结合治疗为主,5,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,“风湿”的来历,历史公元前三世纪希波
3、克拉底全书:”Rheuma”意为滾动 西医传入中国后”Rheumatism”译为“风湿病” 我国公元219 年,东汉张仲景著金匮要略痉湿暘病脉证治:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名“风湿” 风湿性关节炎属于中医学“痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书,在该书中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字记载,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,6,风湿免疫病概论,风湿(rheumatism):是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛 风湿性疾病(风湿病,rheumatic diseases):是泛指影响骨、关节及其周围软组织(如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等)的一组
4、疾病 结缔组织疾病:CTD 弥漫性结缔组织疾病:(病变累及多个系统) 不使用的名词:胶原性疾病 病因:免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等,7,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫性疾病的范畴和分类,8,1983美国风湿病协会制定的分类方法,风湿免疫性疾病的范畴和分类,9,大血管炎LVV:大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA 中血管炎MVV:结节性多动脉炎PAN、川崎病 小血管炎SVV: ANCA相类血管炎:显微镜下多血管炎MPA;肉芽肿性多血管炎GPA;嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA 免疫复合物性血管炎:抗基底膜病;IgA血管炎IgAV;冷球蛋白血症性血管炎;低补体血症荨麻疹
5、性血管炎(抗C1q血管炎) 变异性血管炎:白塞病BD、Cogan综合征 单脏器性血管炎:皮肤血管炎;CNS血管炎等 与系统性疾病相关的血管炎:RA;狼疮;肉瘤 与可能病因相关的血管炎:HBV、HCV、药物、肿瘤等,2012CHCC血管炎分类,10,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,11,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,时间:每周三晚6:20开始;地址:7DJ206教室,12,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,发病率,系统性
6、红斑狼疮(SLE): 0.1 类风湿关节炎(RA):0.32-0.36 强直性脊柱炎(AS):0.25 原发性干燥综合征(pSS):0.3 骨关节炎(OA): 50岁以上达50 骨质疏松症(OP): 12%左右 痛风(Gout): 2.84% ,13,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,病理,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,14,病史和体检,病史的采集:详细询问病史 发病年龄、性别、家族史 症状: 关节肿痛?部位? 各系统症状(皮肤、五官、各大系统)? 全身症状(发热、乏力等)? 已患过的其他疾病? 从前的治疗(疗效?正规治疗?复发原因?),15,2020/9/27,温医大一院
7、风湿免疫科,体格检查:仔细体格检查 关节(部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL)、脊柱(强直)、四肢、肌肉(肌力) 皮肤(皮疹、结节)、淋巴结(肿大) 五官:眼、口腔(牙齿、溃疡) 内脏:心、肺、腹部、脑、甲状腺等,成为“名医”的经验: 重视医疗质量;不追求看病数量,病史和体检,初诊:仔细问病史和体检好印象 最后:诊断明确、病情控制名副其实的名医,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,16,只有仔细看,才能看出疾病,风湿病的诊断:只有仔细查看,才能发现疾病的真相,实验室检查,一般检查: 血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP) 一般免疫学检查: 免疫球蛋白
8、、补体(C3、C4、CH50) 血清酶谱:肌酸肌酶等 人类白细胞抗原(HLA)检测: HLA-B27SpA or AS HLA-B5 BD HLA-DR2、DR3 SLE HLA-DR3、B8 pSS HLA-DR4 RA,18,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节液检查: 常规项目、晶体(尿酸盐、焦磷酸钙等)、细菌 非炎性:白细胞2109/L 炎症性:白细胞 20109/L 化脓性:100109/L,呈脓性 病理检查: 肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等 自身抗体检查: 器官特异性抗体:TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等 非器官特异性抗体:见下PPT,实验室检查,20
9、20/9/27,温医大一院风湿免疫科,19,自身抗体检查,自身抗体阳性主要的疾病: ANA(核 整个细胞):系统性红斑狼疮等 ENA:系统性红斑狼疮等 抗ds-DNA;系统性红斑狼疮 抗Sm:系统性红斑狼疮 抗Rib-P抗体(抗rRNP) :系统性红斑狼疮 抗SSA、抗SSB:干燥综合征等 抗u1RNP:混合性结缔组织病等 抗Jo-1:多发性肌炎 抗SCL-70:系统性硬化病 ACA:CREST综合征,20,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RF:类风湿关节炎(RA)等 抗角蛋白抗体谱(靶抗原:聚角蛋白微丝蛋白):RA 抗环瓜氨酸多肽(CCP) 抗核周因子(APF) 抗角蛋白(AKA)
10、等 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA): pANCA(MPO):显微镜下多血管炎等 cANCA(PR3):肉芽肿性多血管炎等 APLACL、LAC、抗2-GP1:抗磷脂综合征(APS) 抗线粒体抗体(AMA;AMA-M2):原发性胆汁性肝硬化(PBC) 抗平滑肌抗体(ASMA):自身免疫性肝炎(AIH),自身抗体检查,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,21,影像学检查,X线平片:双手平片(RA);大关节正侧位片(OA、RA、Gout);脊柱正侧片(AS、OA);骶髂关节(AS) CT:骶髂关节(AS);肺(ILD);脑;CTA MRI:骶髂关节(AS);脑(NPLE);关节(RA);股骨
11、头(ANFH);肌肉(PM) 超声:关节(积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳) 血管造影(DSA):血管炎、APS、ANFH ECT:骨(肿瘤);腮腺(pSS) 骨密度测定(BMD):骨松(OP),22,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,诊 断,判断是否风湿病:关节及关节周围软组织急、慢性疼痛;不明原因发热;多系统病变;实验室免疫系统异常等 判断是哪类风湿病:(弥漫性)结缔组织疾病;系统性血管炎;脊柱关节病;晶体性疾病;退行性疾病 判断是哪种风湿病:明确是哪种疾病如SLE、RA 判断疾病的严重性:如SLE:轻度、重度、危重 判断疾病的活动度:SLE:SLEDAI;RA:DAS28;AS:B
12、ASDAI、ASDAS,23,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,糖皮质激素(GC): 短效:可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松 中效:泼尼松(强的松);泼尼松龙;甲基泼尼松龙 长效:地塞米松、倍他米松 非甾体抗炎药(NSAID): 非选择性COX抑制剂:消炎痛;阿斯匹林(ASA);双氯芬酸(英太青等);洛索洛芬(乐松);美洛昔康(莫比可、洛珂);尼美舒利;萘丁美酮(瑞力芬); 选择性COX-2抑制 剂:塞来昔布(西乐葆);依托考昔(安康信)等,24,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,免疫抑制剂(IMs): 西药:环磷酰胺(CTX);硫唑嘌呤(AZA);霉酚酸
13、酯(MMF);来氟米特(LEF);环孢素(Cys-A);他克莫司(TAC、FK506);西罗莫司(RAP) 中药:雷公藤(TW) 改变病情抗风湿药(DMARDs): 甲胺蝶呤(MTX);羟氯喹(HCQ);柳氮磺吡啶(SASP、SSZ);来氟米特(LEF);青霉胺(D-Pen),25,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,IMs/DMARDs的主要作用机制,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,26,治疗药物,生物制剂:通过基因工程制造的单克隆抗体 抗TNF-:类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS 抗CD20:利昔昔单抗(美罗华)非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA 抗CD22: Epr
14、atuzumab SLE 抗IL-6受体单抗:Tocilizumab(雅美罗)RA 抗Blys:BelimumabSLE 抗CTLA4:AbatacepteRA 抗IL-1受体:阿那白滞素痛风,价格非常昂贵,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,27,治疗药物,中成药:白芍总苷、雷公藤等 辅助治疗:静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等 痛风治疗药物:秋水仙碱;苯溴马隆;别嘌醇;非布司坦 骨关节炎治疗药物:双醋瑞因;氨基葡萄糖;透明质酸钠;硫酸软骨素等,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,28,29,Well, can we leave the
15、 matter there, then? I think thats all there is to say at present.,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科 朱 小 春,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RA,30,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,31,类风湿关节炎概述,定义: 类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病 临床特点: 慢性、进行性(大部分)、侵蚀性 流行病学: 患病率:我国约 0.32-0.36%
16、发病年龄:任何年龄,80%发病于35-50岁,JIA 男:女 = 1:3,32,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,33,RA的病因和发病机制,HLA-DR4 ,病毒、支原体、细菌,细胞免疫(TCL) 体液免疫(B cell) 免疫分子:TNF-、IL-6、IL-1,雌激素,34,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,CD4+T细胞 APC/MC/DC,TNF- IL-6 IL-1 IL-17,滑膜炎 血管翳,软骨破坏 骨破坏,RA的发病机制,关节结构破坏,35,-细胞免疫,2020/9/27,温医大一
17、院风湿免疫科,RA的病因和发病机制,牙周炎 吸烟 肺部炎症 肠道微生态改变,36,-体液免疫,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,PAD:精胺酸亚氨酶 精氨酸 瓜氨酸,病因和发病机制,免疫反应: 细胞免疫:Th细胞、CTL和APC浸润关节滑膜 体液免疫:B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎 炎症反应:TNF-、IL-1、IL-6、IL-17 骨、软骨破坏:破骨细胞 靶向治疗: 抗TNF-:类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等 抗B细胞:抗CD20(美罗华)、抗Blys单抗 抗IL-6受体:妥珠单抗(Tocilizumab) 抗细胞毒T细胞:阿巴西普(Abatacepte)
18、 抗IL-1受体:阿那白滞素,37,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,38,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的病理,基本病理改变是: 滑膜炎(关节) 滑膜炎和血管翳 关节软骨和骨破坏 关节结构破坏 2、 血管炎(关节外): 类风湿血管炎 类风湿结节 肺间质病变等,39,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,正常滑膜,RA滑膜,40,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节滑膜的病理改变 早期: 淋巴细胞和浆细胞浸润性 滑膜组织增厚:13510层 中期: 滑膜明显肥厚 绒毛和血管翳的形成 骨和软骨炎症(骨水肿) 晚期: 骨组
19、织的侵蚀破坏 关节结构破坏,A型细胞-巨噬细胞样 B型细胞-成纤维样细胞,RA关节镜所见,绒毛或血管翳,41,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,42,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,起病方式: 缓慢而隐匿方式起病(多) 间歇性关节炎(回纹型风湿症) 较急剧起病(少) 病情和病程: 有个体差异(异质性) 单发、多发 持续缓慢进展多关节炎 持续急剧进展多关节炎 前趋症状: 乏力、低热、全身不适、体重下降等症状,43,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的临床分期和病程,44,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,早期
20、:滑膜炎症状 可逆转 后期:关节结构破坏 不可逆转 部位和特点: 最常见部位:腕关节、掌指关节、近端指间关节膝 跖趾趾趾 踝 肘 肩髋等外周关节 多呈对称性、持续性,45,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节表现,WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,46,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节疼痛与压痛(T): 是最早、最主要的症状,疼痛伴有压痛 关节肿胀(S): 因关节腔内积液或关节周围软组织炎症 关节晨僵(MS): 早晨起床后关节或关节周围的僵硬感,活动后好转 持续时间超过1小时意义较大,临床表现,47,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节表
21、现,近指关节肿胀,48,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节活动受限(AL): 关节活动范围缩小:WR、MCP、PIP 关节完全强直:常见腕关节、肘关节 关节畸形(M):见于晚期患者 掌指关节半脱位;手指尺侧偏斜 屈曲畸形; “天鹅颈”样; “钮孔花样”畸形,临床表现,49,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节表现,RA晚期的关节畸形 RA是一种致残性疾病(慢病),天鹅颈样,尺侧偏斜,外翻,50,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节功能障碍:HAQACR分级:级;级;级;级,51,特殊关节 颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累 颈椎寰枢关节受累 肩、髋关节:局部疼
22、痛和活动受限,很难发现肿胀 颞颌关节:讲话或咀嚼时疼痛加重,严重时张口受限,52,临床表现,关节表现,类风湿结节: 是RA较特异的皮肤表现 是RA活动指标之一 部位:关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处,对称分布 大小:数毫米至数厘米 性质:质硬、无压痛,53,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节外表现,类风湿血管炎: 可出现在任何系统 指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡 巩膜炎(巩膜软化) 亚临床型血管炎 心脏表现(受累): 心包炎(UCG检查),临床表现,54,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,肺表现(受累):
23、 肺间质病变(30%): HRCT UIP 结节样改变:肺内类风湿结节(单个或多个) Caplan综合征:尘肺RA大量肺部结节(类风湿性尘肺病) 胸膜炎:胸水呈渗出性 肺动脉高压(PAH),临床表现,55,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,胃肠道表现(受累): 大多与抗风湿药(NSAID)引起胃肠道反应 很少由RA疾病本身引起 血液系统表现(受累): BRT:轻中度贫血;血小板增多(提示RA活动) Felty综合征:RA脾脏肿大中性粒细胞减少; 贫血;血小板减少 肾脏表现(受累): 继发性淀粉样变;NSAIDs引起肾病;局灶性肾小球肾炎;类风湿性血管炎至肾损害;膜性肾病少见
24、,临床表现,56,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,神经系统表现(受累): 单神经炎:类风湿血管炎所致 腕管综合征:腕关节病变压迫正中神经 脊髓受压:寰枢关节病变受压脊髓 干燥综合征(外分泌): 继发性干燥综合征(3040%) 口干、眼干的症状多不明显 内分泌表现: 合并桥本氏甲状腺炎(HT),临床表现,类风湿关节炎,系统性类风湿关节炎,57,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,58,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,实验室检查,血常规(BRT): 轻至中度贫血 RA活动期血小板增高 白细胞及分类多正常 炎性
25、标志物: 血沉(ESR): 升高(疾病活动度指标) C反应蛋白(CRP):升高(疾病活动度指标) 滑膜炎症严重程度的指标,59,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,自身抗体 类风湿因子(RF): 定义:抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体 分型:IgM型RF(70%)、IgG型RF、IgA型RF 与RA疾病活动度相关 RF阳性:RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病;慢性感染(结核、肝炎等);正常老年人,实验室检查,60,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,自身抗体 抗角蛋白抗体谱:抗瓜氨酸蛋白抗体-ACPA 靶抗原:细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白 抗环瓜氨酸多肽(抗CCP):
26、特异性98%,敏感性80%;可出现在关节症状之前5-10年;可预测骨浸蚀 抗角质蛋白抗体(AKA) 抗核周因子(APF) 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)等,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,61,实验室检查,免疫复合物(CIC)和补体(C): 循环免疫复合物(CIC)阳性(70%),尤其是活动期和RF(+)患者 急性期和活动期,血清补体均有升高;血管炎患者出现低补体血症 关节滑液:(炎症性) 关节液量3.5ml 炎症性关节液(白细胞数 27.5109/L):中性粒细胞、淋巴细胞(T、B)、巨噬细胞(M)、滑膜成纤维细胞(FLS)、DC细胞等,实验室检查,62,2020/9/27,温医
27、大一院风湿免疫科,特殊检查,关节X线(X线、CR、DR)检查: 对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要(每年摄1次) 手指及腕关节(双手)、跖趾关节最有价值,63,RA 期:此患者双手X线片显示骨端骨质疏松,RA 期:双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄,64,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA 期:示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变,RA 期:双手骨质破坏明显,关节明显变形。双腕关节间隙消失,腕骨相互融合,65,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,核磁共振显象(MRI) 关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿(BME)、骨侵蚀 早期RA(ERA)诊断最有价值的检查
28、 超声(高频US) 灰阶超声:关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏 彩色多普勒血流显像(CDFI)和能量多普勒图(PDUS):血流分布(血管翳) CT 骨侵蚀破坏(最敏感方法),特殊检查,66,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,滑膜炎和骨髓炎(箭头),67,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,68,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,积液,骨侵蚀,血管翳,69,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,70,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA诊断/分类 标准,有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,71,
29、2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,72,ACR/EULAR 2010类风湿关节炎诊断标准,4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎,注:腕关节属于小关节;除外第1腕掌关节、远端指间关节(DIP)和第1跖趾关节(MTP1)(OA常见受累关节),73,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,74,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科, 一个关节肿痛,由其他疾病解释更合理,X线可见典型RA骨侵蚀,ACR/EULAR标准评分,暂不诊断RA,暂不诊断RA,诊断RA,是,是,是,否,否,否,是,RA诊断操作流程,75,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,Disease Activ
30、ity Score 28 DAS 28,欧洲抗风湿联盟(EULAR)制定的改良疾病活动性标准(3变量), 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数)1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,RA疾病活动性判断,76,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,DAS 28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估 包括: 双侧肩关节(n2) 双侧肘关节(n2) 双侧腕关节(n2) 双侧掌指关节(n10) 双侧近端指间关节(n10) 双侧膝关节(n2),77,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,Disease A
31、ctivity Score IndexDAS and DAS 28,78,不良预后的评估指标,RA的预后不良特征: 高滴度RF、A-CCP X线:骨侵蚀(不适合ERA) MRI:明显的滑膜炎/骨髓炎 US:明显的滑膜炎/血管翳 高疾病活动度 (注:个人观点!),2010 ACR RA不良预后: 早期见关节侵蚀 高滴度RF、A-CCP 高疾病活动度 疾病进展迅速,79,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,特殊类型RA,回纹型风湿症(复发性风湿症):间歇性关节肿胀、疼痛,持续数天/每次,间歇期完全正常 Felty综合征:类风湿关节炎白细胞脾肿大 恶性RA (快速进展型RA) 血清阴性滑膜炎综
32、合征(缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征,RS3PE),80,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,鉴别诊断-1,骨关节炎 多见于40岁以上 关节痛轻微,活动时痛加重、可有肿胀和积液 受累关节:负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节 ESR大多正常;RF阴性或低滴度阳性 X线示关节边缘呈唇样增生,81,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,82,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,布夏尔 Bouchard,赫伯登 Heberden,强直性脊柱炎 多见于青年男性 中轴关节炎:骶髂关节炎、脊柱关节炎(骨桥形成) 外周关节炎:非对称下肢大关节(膝、踝、髋)炎 肌腱端
33、炎 、前葡萄膜炎 有家属史,HLA-B27阳性(90%),鉴别诊断-2,83,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,84,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病之后 表现:远端指间关节炎,腊肠样趾,附着点炎等 骶髂关节炎和脊柱炎 血清RF阴性 系统性红斑狼疮 关节病变较RA为轻,一般是非侵蚀性 关节外的系统症状较突出 血清ANA(+)、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、补体等,鉴别诊断-3,85,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,86,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,痛风 多见于中老年男性 常呈反复发作 好发部位为单侧第一跖趾关节或跗
34、关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节 通常血尿酸水平增高 慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石 其他: 干燥综合征 感染性关节炎(包括结核感染) 反应性关节炎,鉴别诊断-4,87,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,88,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗原则,RA目前不能根治(慢病) 治疗目的: 减轻或消除关节症状(肿胀、疼痛、活动受限) 防止和减少关节的结构破坏(防止残疾) (长寿+健康= 幸福;长寿+残疾=痛苦) 治疗原则: 早期达标;个体化原则;密切监测病情,89,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,目标治疗(Trea
35、t-to-Target),治疗目标:临床缓解或低疾病活动度(DAS 28),其他RA治疗目标:mACR;SDAI;CDAI;ACR/EULAR4个1;ACR20、50、70,90,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,缓解标准1: 关节肿胀数1个 关节压痛数1个 病人对疾病活动性总体评价1分(0-10分) 血清CRP1mg/dl(正常值0.8mg/dl或8mg/L) 或缓解标准-2: SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP Simplified Disease Activity Index, SDAI3.3,91,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的治疗措施,IFX、
36、ETN、ADA、GLM、TCZ,92,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,一般性治疗,休息:急性期、发热、内脏受累 急性期:关节制动 恢复期:关节功能锻炼 病变关节避免受力 禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染(如肺炎、肠道炎症),93,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,非甾体抗炎药(NSAIDs),药理作用: 抗炎、镇痛、退热 临床价值: 是RA不可缺少的对症治疗药物 用药指征: 适用于有活动性关节炎(肿胀、疼痛、晨僵)的患者,双氯芬酸 美洛昔康 依托考昔 洛索洛芬 塞来昔布 布洛芬 萘丁美酮 特耐针 吡罗昔康帖剂,94,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,环氧化酶 COX,in
37、flammation,脂氧化酶 LOX,95,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,NSAIDs分类,非选择性COX抑制剂(NS-NSAID-I):阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮(瑞力芬)、尼美舒利等 选择性COX抑制剂(S-NSAID-I): 抑制COX-2 抑制COX-1 第一代昔布类:塞来昔布(Celecoxib) 第二代昔布类:依托考昔(Etoricoxib),96,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,使用NSAID的注意事项,只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID;避免两种或两种以上NSAID
38、同时使用 有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂(PPI) 冠心病患 者慎用NSAID,或建议使用萘普生 肾功能不全者应慎用NSAIDs 疗程:关节无肿痛时可减量观察,最后停用,97,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,改善病情抗风湿药(DMARD),本类药物有控制病情进展(即改善和延缓病情)的作用,故称为“改善病情抗风湿药”( DMARDs); 本类药物起效时间长(1-6月)“慢作用抗风湿药”,98,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,常用的DMARD药物-1,甲氨蝶呤(MTX) 评价:RA的基础用药、猫定药,首选的DMARD 用法:5-
39、15mg/周,一次服完,4-6周起效,疗程至少半年,可终生服用 不良反应:MTX中毒骨髓抑制、肝损害、口炎;畸胎等,乙肝患者禁用 柳氮磺吡啶(SASP;SSZ) 用法:由0.5g/d开始,每周增加0.5g,直至2-3g/d,分两次口服,4-8周后起效 不良反应:少见,胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用,99,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,来氟米特(LEF): 疗效与MTX相当 用法:10-20mg/d(不要采用负荷量) 不良反应:腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用 羟氯喹(HCQ);氯喹(CQ): 用法:0.2-0.4/d,口服。3-4月
40、后疗效达高峰。 不良反应:少见,视网膜毒性、心脏传导阻滞等 其他: 米诺环素、青霉胺(D-pen)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢素A、环磷酸胺(CYC)等,常用的DMARD药物-2,100,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,生物制剂-1,肿瘤坏死因子-(TNF-)拮抗剂: 依那西普:重组可溶性TNF-受体2融合蛋白 英夫利昔单抗(类克):人鼠嵌合TNF-单抗 阿达木单抗(修美乐):纯人TNF-单抗 特点:起效快、疗效好;抑制骨破坏作用明显 指征: 早期RA:疾病有中高度活动/有预后不良表现 中晚期RA:DMARD反应不佳+疾病中高度活动 用法:TNF- 拮抗剂MTX,101,2020/9/
41、27,温医大一院风湿免疫科,IL-6拮抗剂:Tocilizumab 妥珠单抗 抗人CD20、CD22单抗 利妥昔单抗(Rituximab,美洛华):抗B细胞,抑制体液免疫反应 指征:传统治疗和抗TNFi疗效欠佳的活动性RA患者 细胞毒T细胞活化抗原-4(CTLA4-Ig)抗体:阿巴西普(Abatacepte) IL-1受体拮抗剂:阿那白滞素(Anakinra) 生物制剂的作用:抗炎和防止骨破坏,生物制剂-2,102,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,糖皮质激素(GC),用药指征: 活动性关节炎(肿、痛) 有关节外表现者(如血管炎) DMARD尚未起效时(“桥梁”治疗) 用法: 控制关节
42、炎:小剂量(15mg/d);疗程? 有系统损害或难治性RA患者:泼尼松30-40 mg/d,症状控制后递减至小剂量维持 关节腔内注射(得宝松)疗效佳,3次/年(类固醇晶体性关节炎),103,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,104,糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间? 早晨用?晚餐后用?睡前用?,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,在夜间 糖产生 酮体 免疫系统 抗原表达 克隆扩增 抗体产生 细胞因子产生 机体(如骨)生长,在早晨 HPA轴活动 交感神经系统活动 肾上腺素 去甲肾上腺素 可的松 糖原 餐后胰岛素,在白天 脂分解 脂合成 脂肪酸氧化 糖原分解 糖合成 蛋白分解 酮体(8 pm) 白细胞再分布 多克隆抗体产生,在午夜(夜12时) HPA轴活动 SNS活动 肾上腺素 去甲肾上腺素
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