内科学 风湿免疫性疾病

1、温州医科大学附属第一医院 温州医科大学第一临床医学院 风湿免疫科 朱 小 春,1,风湿免疫性疾病总 论,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室！,风湿免疫科的优势： 大部份病人病情轻，医疗风险相对较少 很少有传染病（内科系统最干净的科室） 病种多、疑难病多，有挑战性 风湿病病人多 学术进展快，需研究的内容多 学习交流机会多,2,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科最受人喜欢的科室！,风湿免疫科医师仍缺乏 风湿病学研究生就业比较容易 三甲医院均需要设立风湿免疫科 国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立 风湿病学硕导少、博导更少 我科研究生的分配情况 多

2、数大医院大科室/老科室编制已满 奖金分配：绩效考核,3,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,4,我院风湿免疫科的规模： 病区病床49张（263病区） 门诊3-4间（新院：4号楼2楼；老院：门诊2楼1间） 目前医师12+1位，招聘计划-博士,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,运动系统相关科室,风湿免疫科（西医骨内科、疑难杂症科）： 风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病 免疫性疾病：自身免疫性疾病 以西药治疗为主 骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病 骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主,5,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,“风湿”的来历,历史公元前三世纪希波

3、克拉底全书：”Rheuma”意为滾动 西医传入中国后”Rheumatism”译为“风湿病” 我国公元219 年，东汉张仲景著金匮要略痉湿暘病脉证治：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿” 风湿性关节炎属于中医学“痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字记载,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,6,风湿免疫病概论,风湿（rheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛 风湿性疾病（风湿病，rheumatic diseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组

4、疾病 结缔组织疾病：CTD 弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统) 不使用的名词：胶原性疾病 病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等,7,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫性疾病的范畴和分类,8,1983美国风湿病协会制定的分类方法,风湿免疫性疾病的范畴和分类,9,大血管炎LVV：大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA 中血管炎MVV：结节性多动脉炎PAN、川崎病 小血管炎SVV： ANCA相类血管炎：显微镜下多血管炎MPA；肉芽肿性多血管炎GPA；嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA 免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；IgA血管炎IgAV；冷球蛋白血症性血管炎；低补体血症荨麻疹

5、性血管炎（抗C1q血管炎） 变异性血管炎：白塞病BD、Cogan综合征 单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNS血管炎等 与系统性疾病相关的血管炎：RA；狼疮；肉瘤 与可能病因相关的血管炎：HBV、HCV、药物、肿瘤等,2012CHCC血管炎分类,10,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,11,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,2013学年第2学期风湿免疫病选修课教学进度表,时间：每周三晚6：20开始；地址：7DJ206教室,12,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,发病率,系统性

6、红斑狼疮（SLE）： 0.1 类风湿关节炎（RA）：0.32-0.36 强直性脊柱炎（AS）：0.25 原发性干燥综合征（pSS）：0.3 骨关节炎（OA）： 50岁以上达50 骨质疏松症（OP）： 12%左右 痛风（Gout）： 2.84% ,13,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,病理,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,14,病史和体检,病史的采集：详细询问病史 发病年龄、性别、家族史 症状： 关节肿痛？部位？ 各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？ 全身症状（发热、乏力等）？ 已患过的其他疾病？ 从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）,15,2020/9/27,温医大一院

7、风湿免疫科,体格检查：仔细体格检查 关节（部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力） 皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大） 五官：眼、口腔（牙齿、溃疡） 内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等,成为“名医”的经验： 重视医疗质量；不追求看病数量,病史和体检,初诊：仔细问病史和体检好印象 最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,16,只有仔细看，才能看出疾病,风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相,实验室检查,一般检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP） 一般免疫学检查： 免疫球蛋白

8、、补体（C3、C4、CH50） 血清酶谱：肌酸肌酶等 人类白细胞抗原（HLA）检测： HLA-B27SpA or AS HLA-B5 BD HLA-DR2、DR3 SLE HLA-DR3、B8 pSS HLA-DR4 RA,18,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节液检查： 常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌 非炎性：白细胞2109/L 炎症性：白细胞 20109/L 化脓性：100109/L，呈脓性 病理检查： 肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等 自身抗体检查： 器官特异性抗体：TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等 非器官特异性抗体：见下PPT,实验室检查,20

9、20/9/27,温医大一院风湿免疫科,19,自身抗体检查,自身抗体阳性主要的疾病： ANA（核 整个细胞）：系统性红斑狼疮等 ENA：系统性红斑狼疮等 抗ds-DNA；系统性红斑狼疮 抗Sm：系统性红斑狼疮 抗Rib-P抗体（抗rRNP） ：系统性红斑狼疮 抗SSA、抗SSB：干燥综合征等 抗u1RNP：混合性结缔组织病等 抗Jo-1：多发性肌炎 抗SCL-70：系统性硬化病 ACA：CREST综合征,20,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RF：类风湿关节炎（RA）等 抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA 抗环瓜氨酸多肽（CCP） 抗核周因子（APF） 抗角蛋白（AKA）

10、等 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）： pANCA（MPO）：显微镜下多血管炎等 cANCA（PR3）：肉芽肿性多血管炎等 APLACL、LAC、抗2-GP1：抗磷脂综合征（APS） 抗线粒体抗体（AMA；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（PBC） 抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）,自身抗体检查,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,21,影像学检查,X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS） CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTA MRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨

11、头（ANFH）；肌肉（PM） 超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳） 血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFH ECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS） 骨密度测定（BMD）：骨松（OP）,22,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,诊 断,判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等 判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病 判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLE、RA 判断疾病的严重性：如SLE：轻度、重度、危重 判断疾病的活动度：SLE：SLEDAI；RA：DAS28；AS：B

12、ASDAI、ASDAS,23,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,糖皮质激素（GC）： 短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松 中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙 长效：地塞米松、倍他米松 非甾体抗炎药（NSAID）： 非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）； 选择性COX-2抑制 剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等,24,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗药物,免疫抑制剂（IMs）： 西药：环磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸

13、酯（MMF）；来氟米特（LEF）；环孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西罗莫司（RAP） 中药：雷公藤（TW） 改变病情抗风湿药（DMARDs）： 甲胺蝶呤（MTX）；羟氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；来氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）,25,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,IMs/DMARDs的主要作用机制,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,26,治疗药物,生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体 抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS 抗CD20：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA 抗CD22： Epr

14、atuzumab SLE 抗IL-6受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA 抗Blys：BelimumabSLE 抗CTLA4：AbatacepteRA 抗IL-1受体：阿那白滞素痛风,价格非常昂贵,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,27,治疗药物,中成药：白芍总苷、雷公藤等 辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等 痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦 骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,28,29,Well, can we leave the

15、 matter there, then? I think thats all there is to say at present.,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,风湿免疫科 朱 小 春,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RA,30,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,31,类风湿关节炎概述,定义： 类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病 临床特点： 慢性、进行性（大部分）、侵蚀性 流行病学： 患病率：我国约 0.32-0.36%

16、发病年龄：任何年龄，80%发病于35-50岁，JIA 男：女 = 1：3,32,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,33,RA的病因和发病机制,HLA-DR4 ,病毒、支原体、细菌,细胞免疫（TCL） 体液免疫（B cell） 免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1,雌激素,34,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,CD4+T细胞 APC/MC/DC,TNF- IL-6 IL-1 IL-17,滑膜炎 血管翳,软骨破坏 骨破坏,RA的发病机制,关节结构破坏,35,-细胞免疫,2020/9/27,温医大一

17、院风湿免疫科,RA的病因和发病机制,牙周炎 吸烟 肺部炎症 肠道微生态改变,36,-体液免疫,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,PAD：精胺酸亚氨酶 精氨酸 瓜氨酸,病因和发病机制,免疫反应： 细胞免疫：Th细胞、CTL和APC浸润关节滑膜 体液免疫：B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎 炎症反应：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17 骨、软骨破坏：破骨细胞 靶向治疗： 抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等 抗B细胞：抗CD20（美罗华）、抗Blys单抗 抗IL-6受体：妥珠单抗（Tocilizumab） 抗细胞毒T细胞：阿巴西普（Abatacepte）

18、 抗IL-1受体：阿那白滞素,37,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,38,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的病理,基本病理改变是： 滑膜炎（关节） 滑膜炎和血管翳 关节软骨和骨破坏 关节结构破坏 2、 血管炎（关节外）： 类风湿血管炎 类风湿结节 肺间质病变等,39,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,正常滑膜,RA滑膜,40,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节滑膜的病理改变 早期： 淋巴细胞和浆细胞浸润性 滑膜组织增厚：13510层 中期： 滑膜明显肥厚 绒毛和血管翳的形成 骨和软骨炎症（骨水肿） 晚期： 骨组

19、织的侵蚀破坏 关节结构破坏,A型细胞-巨噬细胞样 B型细胞-成纤维样细胞,RA关节镜所见,绒毛或血管翳,41,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,42,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,起病方式： 缓慢而隐匿方式起病（多） 间歇性关节炎（回纹型风湿症） 较急剧起病（少） 病情和病程： 有个体差异（异质性） 单发、多发 持续缓慢进展多关节炎 持续急剧进展多关节炎 前趋症状： 乏力、低热、全身不适、体重下降等症状,43,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的临床分期和病程,44,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,早期

20、：滑膜炎症状 可逆转 后期：关节结构破坏 不可逆转 部位和特点： 最常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节膝 跖趾趾趾 踝 肘 肩髋等外周关节 多呈对称性、持续性,45,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节表现,WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,46,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节疼痛与压痛（T）： 是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛 关节肿胀（S）： 因关节腔内积液或关节周围软组织炎症 关节晨僵（MS）： 早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转 持续时间超过1小时意义较大,临床表现,47,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节表

21、现,近指关节肿胀,48,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节活动受限（AL）： 关节活动范围缩小：WR、MCP、PIP 关节完全强直：常见腕关节、肘关节 关节畸形（M）：见于晚期患者 掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜 屈曲畸形； “天鹅颈”样； “钮孔花样”畸形,临床表现,49,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节表现,RA晚期的关节畸形 RA是一种致残性疾病（慢病）,天鹅颈样,尺侧偏斜,外翻,50,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节功能障碍：HAQACR分级：级；级；级；级,51,特殊关节 颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累 颈椎寰枢关节受累 肩、髋关节：局部疼

22、痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限,52,临床表现,关节表现,类风湿结节： 是RA较特异的皮肤表现 是RA活动指标之一 部位：关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处，对称分布 大小：数毫米至数厘米 性质：质硬、无压痛,53,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,临床表现,关节外表现,类风湿血管炎： 可出现在任何系统 指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡 巩膜炎（巩膜软化） 亚临床型血管炎 心脏表现（受累）： 心包炎（UCG检查）,临床表现,54,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,肺表现（受累）：

23、 肺间质病变（30%）： HRCT UIP 结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个） Caplan综合征：尘肺RA大量肺部结节（类风湿性尘肺病） 胸膜炎：胸水呈渗出性 肺动脉高压（PAH）,临床表现,55,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,胃肠道表现（受累）： 大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应 很少由RA疾病本身引起 血液系统表现（受累）： BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示RA活动） Felty综合征：RA脾脏肿大中性粒细胞减少； 贫血；血小板减少 肾脏表现（受累）： 继发性淀粉样变；NSAIDs引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见

24、,临床表现,56,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,神经系统表现（受累）： 单神经炎：类风湿血管炎所致 腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经 脊髓受压：寰枢关节病变受压脊髓 干燥综合征（外分泌）： 继发性干燥综合征（3040%） 口干、眼干的症状多不明显 内分泌表现： 合并桥本氏甲状腺炎（HT）,临床表现,类风湿关节炎,系统性类风湿关节炎,57,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,关节外表现,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,58,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,实验室检查,血常规（BRT）： 轻至中度贫血 RA活动期血小板增高 白细胞及分类多正常 炎性

25、标志物： 血沉（ESR）： 升高（疾病活动度指标） C反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标） 滑膜炎症严重程度的指标,59,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,自身抗体 类风湿因子（RF）： 定义：抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体 分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF 与RA疾病活动度相关 RF阳性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人,实验室检查,60,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,自身抗体 抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体-ACPA 靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白 抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：

26、特异性98%，敏感性80%；可出现在关节症状之前5-10年；可预测骨浸蚀 抗角质蛋白抗体（AKA） 抗核周因子（APF） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,61,实验室检查,免疫复合物（CIC）和补体（C）： 循环免疫复合物（CIC）阳性（70%），尤其是活动期和RF（+）患者 急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症 关节滑液：（炎症性） 关节液量3.5ml 炎症性关节液（白细胞数 27.5109/L）：中性粒细胞、淋巴细胞（T、B）、巨噬细胞（M）、滑膜成纤维细胞（FLS）、DC细胞等,实验室检查,62,2020/9/27,温医

27、大一院风湿免疫科,特殊检查,关节X线（X线、CR、DR）检查： 对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄1次） 手指及腕关节（双手）、跖趾关节最有价值,63,RA 期：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松,RA 期：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄,64,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA 期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变,RA 期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合,65,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,核磁共振显象（MRI） 关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀 早期RA（ERA）诊断最有价值的检查

28、 超声（高频US） 灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏 彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳） CT 骨侵蚀破坏（最敏感方法）,特殊检查,66,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,67,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,68,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,积液,骨侵蚀,血管翳,69,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,70,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA诊断/分类 标准,有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,71,

29、2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,72,ACR/EULAR 2010类风湿关节炎诊断标准,4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎,注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第1跖趾关节（MTP1）（OA常见受累关节）,73,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,74,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科, 一个关节肿痛,由其他疾病解释更合理,X线可见典型RA骨侵蚀,ACR/EULAR标准评分,暂不诊断RA,暂不诊断RA,诊断RA,是,是,是,否,否,否,是,RA诊断操作流程,75,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,Disease Activ

30、ity Score 28 DAS 28,欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量）， 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数)1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16,RA疾病活动性判断,76,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,DAS 28,DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估 包括： 双侧肩关节（n2） 双侧肘关节（n2） 双侧腕关节（n2） 双侧掌指关节（n10） 双侧近端指间关节（n10） 双侧膝关节（n2）,77,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,Disease A

31、ctivity Score IndexDAS and DAS 28,78,不良预后的评估指标,RA的预后不良特征： 高滴度RF、A-CCP X线：骨侵蚀（不适合ERA） MRI：明显的滑膜炎/骨髓炎 US：明显的滑膜炎/血管翳 高疾病活动度 （注：个人观点！）,2010 ACR RA不良预后： 早期见关节侵蚀 高滴度RF、A-CCP 高疾病活动度 疾病进展迅速,79,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,特殊类型RA,回纹型风湿症（复发性风湿症）：间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天/每次，间歇期完全正常 Felty综合征：类风湿关节炎白细胞脾肿大 恶性RA （快速进展型RA） 血清阴性滑膜炎综

32、合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，RS3PE）,80,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,鉴别诊断-1,骨关节炎 多见于40岁以上 关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液 受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节 ESR大多正常；RF阴性或低滴度阳性 X线示关节边缘呈唇样增生,81,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,82,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,布夏尔 Bouchard,赫伯登 Heberden,强直性脊柱炎 多见于青年男性 中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成） 外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎 肌腱端

33、炎 、前葡萄膜炎 有家属史，HLA-B27阳性（90%）,鉴别诊断-2,83,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,84,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病之后 表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等 骶髂关节炎和脊柱炎 血清RF阴性 系统性红斑狼疮 关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性 关节外的系统症状较突出 血清ANA（+）、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、补体等,鉴别诊断-3,85,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,86,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,痛风 多见于中老年男性 常呈反复发作 好发部位为单侧第一跖趾关节或跗

34、关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节 通常血尿酸水平增高 慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石 其他： 干燥综合征 感染性关节炎（包括结核感染） 反应性关节炎,鉴别诊断-4,87,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,88,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,治疗原则,RA目前不能根治（慢病） 治疗目的： 减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限） 防止和减少关节的结构破坏（防止残疾） （长寿+健康= 幸福；长寿+残疾=痛苦） 治疗原则： 早期达标；个体化原则；密切监测病情,89,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,目标治疗（Trea

35、t-to-Target）,治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（DAS 28）,其他RA治疗目标：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4个1；ACR20、50、70,90,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,缓解标准1： 关节肿胀数1个 关节压痛数1个 病人对疾病活动性总体评价1分（0-10分） 血清CRP1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L） 或缓解标准-2： SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP Simplified Disease Activity Index, SDAI3.3,91,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,RA的治疗措施,IFX、

36、ETN、ADA、GLM、TCZ,92,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,一般性治疗,休息：急性期、发热、内脏受累 急性期：关节制动 恢复期：关节功能锻炼 病变关节避免受力 禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）,93,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,非甾体抗炎药（NSAIDs）,药理作用： 抗炎、镇痛、退热 临床价值： 是RA不可缺少的对症治疗药物 用药指征： 适用于有活动性关节炎（肿胀、疼痛、晨僵）的患者,双氯芬酸 美洛昔康 依托考昔 洛索洛芬 塞来昔布 布洛芬 萘丁美酮 特耐针 吡罗昔康帖剂,94,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,环氧化酶 COX,in

37、flammation,脂氧化酶 LOX,95,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,NSAIDs分类,非选择性COX抑制剂（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等 选择性COX抑制剂（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 抑制COX-1 第一代昔布类：塞来昔布（Celecoxib） 第二代昔布类：依托考昔（Etoricoxib）,96,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,使用NSAID的注意事项,只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID；避免两种或两种以上NSAID

38、同时使用 有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂（PPI） 冠心病患 者慎用NSAID，或建议使用萘普生 肾功能不全者应慎用NSAIDs 疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用,97,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,改善病情抗风湿药（DMARD）,本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为“改善病情抗风湿药”（ DMARDs）； 本类药物起效时间长（1-6月）“慢作用抗风湿药”,98,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,常用的DMARD药物-1,甲氨蝶呤（MTX） 评价：RA的基础用药、猫定药，首选的DMARD 用法：5-

39、15mg/周，一次服完，4-6周起效，疗程至少半年，可终生服用 不良反应：MTX中毒骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用 柳氮磺吡啶（SASP；SSZ） 用法：由0.5g/d开始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分两次口服，4-8周后起效 不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用,99,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,来氟米特（LEF）： 疗效与MTX相当 用法：10-20mg/d（不要采用负荷量） 不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用 羟氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）： 用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月

40、后疗效达高峰。 不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等 其他： 米诺环素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素A、环磷酸胺（CYC）等,常用的DMARD药物-2,100,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,生物制剂-1,肿瘤坏死因子-（TNF-）拮抗剂： 依那西普：重组可溶性TNF-受体2融合蛋白 英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-单抗 阿达木单抗（修美乐）：纯人TNF-单抗 特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显 指征： 早期RA：疾病有中高度活动/有预后不良表现 中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动 用法：TNF- 拮抗剂MTX,101,2020/9/

41、27,温医大一院风湿免疫科,IL-6拮抗剂：Tocilizumab 妥珠单抗 抗人CD20、CD22单抗 利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）：抗B细胞，抑制体液免疫反应 指征：传统治疗和抗TNFi疗效欠佳的活动性RA患者 细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗体：阿巴西普（Abatacepte） IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra） 生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏,生物制剂-2,102,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,糖皮质激素（GC）,用药指征： 活动性关节炎（肿、痛） 有关节外表现者（如血管炎） DMARD尚未起效时（“桥梁”治疗） 用法： 控制关节

42、炎：小剂量(15mg/d)；疗程？ 有系统损害或难治性RA患者：泼尼松30-40 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持 关节腔内注射（得宝松）疗效佳，3次/年（类固醇晶体性关节炎）,103,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,104,糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间？ 早晨用？晚餐后用？睡前用？,2020/9/27,温医大一院风湿免疫科,在夜间 糖产生 酮体 免疫系统 抗原表达 克隆扩增 抗体产生 细胞因子产生 机体（如骨）生长,在早晨 HPA轴活动 交感神经系统活动 肾上腺素 去甲肾上腺素 可的松 糖原 餐后胰岛素,在白天 脂分解 脂合成 脂肪酸氧化 糖原分解 糖合成 蛋白分解 酮体（8 pm） 白细胞再分布 多克隆抗体产生,在午夜（夜12时） HPA轴活动 SNS活动 肾上腺素 去甲肾上腺素