压力性损伤分期及防护 (1)

1、压力性损伤的分期及预防处理,压疮组 赖燕凤,主要内容,压力性损伤概述 压疮概念更新 分期更新 风险评估 预防及处理,一、概述,美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。,

2、更新压力性损伤的分期系统,阿拉伯数字替代了罗马数字 1期 指压不出白红斑，皮肤完整 2期 部分皮层缺失，伴真皮层暴露 3期 全层皮肤缺失 4期 全层皮肤和组织缺失 不可分期 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,压力性损伤,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,医疗器械相关性压力性损伤,该概念描述了损伤的原因。医疗器

3、械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,粘膜压力性损伤,由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,01期指压不出白红斑，皮肤完整,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,02期部分皮层缺失伴真皮层暴露,部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色

4、、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,03期全层皮肤缺失,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,04期全层

5、皮肤和组织缺失,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,不可分期,全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,深部组织损伤,持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压

6、不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,二、风险评估,识别发生“高危因素” 识别”高危人群“ 正确使用风险评估工具 （Waterlow量表）,1.脊髓损伤患者自 2.活动受限或强迫体位患者 3. 重症

7、患者 4.手术患者 5.营养不良或肥胖患者 6.使用石膏、夹板或其他医疗器械的患者 7.大小便失禁、腹泻或皮肤完整性改变的患者 8.严重认识功能障碍的患者,一把尺子,评估时机,新入院的高危患者（急诊除外）需8h内评估 手术后患者返回病房后立即评估 手术时间超过3h患者，手术室护士应评估患者压力性损伤风险 根据病情需要尽可能重复进行风险评估,注意事项,评估压力性损伤风险时，不能仅依赖风险评估工具的总分，还应对风险工具各维度得分及其他风险因素加以检查，以制定预防护理计划 如风险因素为移动力差，则要考虑协助翻身、变换体位以及使用支撑面 每次评估时都要进行全面的皮肤检查,三、预防措施,体位及体位变换

8、支撑面的选择 皮肤护理 敷料的使用 营养支持 健康教育,预防胜于 治疗,体位变换,鼓励患者自主活动，协助不能自主活动患者定时变换体位。 体位变换频率一般2h翻身一次，使用高级减压床垫者可延长至4h翻身一次。需考虑减少夜间翻身次数，以免打扰患者睡眠。 患者坐在没有减压垫的椅子上的时间，每次最长不超过2h。 骶尾部或坐骨存在压力损伤时每天处于坐位次数少于3次，每次少于60min 患者病情较重或医疗禁忌翻身时，适当使用“微翻身”，如仰卧位时，护理者可用手短时间轻托起枕部或骶尾部，以缓解局部压力。,皮肤护理,入院时尽早检查患者全身皮肤情况 每天定时检查全身皮肤情况，重点部位为压力性损伤好发的骨隆突部位

9、，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器械下的皮肤 搞好个人卫生，当皮肤弄脏及时清洁 受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂,敷料使用,高危风险患者可选用敷料预防压疮 使用敷料的同时仍需对皮肤进行定期检查 使用敷料的同时要继续使用其他预防性措施 要选择适合患者个体及临床应用的敷料,营养支持,进行营养评估与风险筛查 尽早经口进食提供营养需求，不能进食者提供鼻饲或静脉营养,健康教育,指导患者与家属识别皮肤问题 每天定时检查皮肤情况，尤其关注重点部位 指导协助患者取合适体位，定时翻身 必要时指导家属提供合适的减压装置给患者 进行营养支持方面的指导,压力性损伤的治疗原则,减压 全身支持治疗 (

10、潜在性疾病的治疗和营养状况的改善) 局部处理,I期-压红,特点： 身体局部长期受压后，局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,处理: 解除压力,减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润 观察局部发红皮肤颜色消退状况,2期-水疱,特点： 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：保护皮肤，避免感染。 对未破的小水疱应减少摩擦，防感染。直径2cm的小水泡，可任其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径2cm的水泡，可在水泡最下端用小号无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（溃疡贴

11、/透明贴）。 浅层溃疡，可根据伤口渗透液选择合适的敷料,（溃疡贴/透明贴）。,3、4期,干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料,清除坏死组织 控制感染 伤口渗液的处理 伤口潜行和窦道的处理 足跟伤口的处理,不可分期,1、清除伤口内焦痂和坏死组织，确定分期 2、伤口处理与3、4期处理方法相同 3、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的屏障，不应去除,深层组织损伤,解除局部压力