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成都市工伤职工劳动能力鉴定费用拨付审批表单位名称：（章）发生伤残工伤性等级伤残身 份 证 号或职个 个人编码 姓 名鉴定等级别业病时间时间单位编码：护理护鉴定费医学依赖理是否诊断合计程度重新鉴定机构金额等费（元）鉴定鉴定（元）级（元）时间备注合 计 金 额人 民 币 小 写元人 民 币 大 写万仟百拾元角分正单位经办人（签字）：经办人（签字）：审核人（签字）：社保经办机构年月日年月日年月日此表一式两份，单位、医保经办机构各一份。1 / 22 / 2

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