帕金森病(整理临床及相关病例内容)

1、.,帕金森病诊断,.,帕金森综合症(Parkinsonism)诊断标准：,具有下列四种症状和体征中的二种(TRAP) 静止性震颤、 僵直、 运动减少或无(A)、慢(B)、幅度小 姿势反射的障碍,.,帕金森综合症的误诊原因,四大主症的确认 查体不标准 震颤 僵直I级，假阳性 其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病 诊断标准的限制,.,良性震颤,Goetz CG, et al.1995;1(4):47,.,Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, 2001,Non-PD Parkinsonism N=132 N=9 N=117

2、 N=6,Parkinsonism excluded N=665 N=643 N=7 N =15,Parkinsons Disease N=272+1,Non-Parkinsonism N=1,839,Initial Evaluation in 1997,Non-PD Parkinsonism N=130,Lost 243 Died 276,Parkinsonism excluded N=8,205,Re-study N=12,401+2,Re-study N=1,188,Negative symptom questionnaire N=27,213,Response N=29,454,Par

3、kinsons Disease N=277* N=17 N=6 N=252* N=2,Positive symptom questionnaire N=2,241,Parkinsonism excluded N=27,212,Eligible N=31,318,Non-response N=1,864,Neurological exam N=2,241,Neurological exam N=27,212+1,Lost 3,323 Died 873,Follow_up Survey, For Non-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3

4、 %,* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %,94%,64.4%,45.6%,33.8%,43.7%,56.3%,66.2%,.,临床诊断的准确性,22年中，65例尸检，59例神经病理检查。 生前临床最初诊断PD43例， 随访11.7年，临床最后诊断PD41例 死后病理证实31(76%)。 (Rajput,et al. 1991),.,病理检查确认临床误诊为PD的原因,.,神经病理诊断59例,.,疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症,.,Clinical Diagnosis of IPD: difficult, particularly i

5、n early cases,Between IPD and other parkinsonian syndrome. Clinically diagnosed IPD: 100 cases Pathologically confirmed: 76 cases (Hughes AJ, et al. 1992),.,Clinical Features of IPD: particularly in early cases,The highest positive predictive values: tremor asymmetry of symptoms at onset good clinic

6、al response to L-dopa,.,Clinical Features of IPD: particularly in early cases,At the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is not yet available A sufficient dosage (1000 mg/day), withdrawing levodopa over 1-2 days an improvedment in the motor score of 30% or more indicates

7、“dopa-sensitivity”,.,Clinical Features of IPD:,蜜月后出现波动、异动 典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD 可以无震颤，或只有姿势性震颤 植物神经症状不常见，或仅轻、中度 眼动正常 认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆,.,减少误诊的措施,诊断标准化 详细病史采集 内科体检 神经系统查体 实验室检查 电生理 影象学 核医学 诊断标准,.,帕金森病诊断标准 Calne et al：,临床可能:以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3 Yrs)发生、可静止性或姿势性 临床很可能: (2 or As)以上四症状和体征中的任何两种,或TRA三症状中任

8、何一种并且呈不对称 临床肯定:(3 or 2+As)以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称,.,帕金森病诊断标准 Calne et al：,早期仅有不对称步态或一手苯拙,有助诊断临床可能的PD: 伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征 强直的肢体,无锥体束征,无力握反射 很可能排除PD: 早期出现痴呆和植物神经功能紊乱 病程早期姿势不稳,出现摔倒 共济失调和锥体束征 一侧扭转痉挛,下运动神经原征 动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹 突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展 发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史,.,帕金森病诊断标准 Calne et al：

9、,其他: 进行性的病程 对左旋多巴反应良好 无多系统萎缩的表现 无继发性始金森综合征 临床诊断PD 病理符合76%, 24%为其他原因parkinsonism 不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊,.,帕金森病运动和非运动症状,运动 步态和轴位姿势 轴位上的姿势改变 在床上翻身困难 步态缓慢，拖步慌张步态 上、下肢远端症状 小字症 精细动作损害 静息性震颤 足趾扭转痉挛,头部症状 面具脸 说话犹豫、语调低平及构音障碍 瞬目减少 眼球调节障碍 强迫性闭眼 吞咽困难 流涎,.,帕金森病运动症状和非运动症状,非运动性,精神和睡眠 ？发生于疾病前的人格改变 抑郁 焦虑 非常逼真的梦 断续的睡眠 感觉

10、麻木和刺痛感 感觉异常：如温热感 静坐不能：感觉不安 嗅觉缺失 视觉集中敏感性受损,植物神经 直立性低血压 胃肠运动受损 膀胱功能障碍 体温调节障碍 瞳孔对光反射减弱 脂溢性皮炎 体重减轻 性功能障碍,.,帕金森症的分类,特发帕金森症:帕金森病 继发帕金森症 药源性帕金森症 多巴胺受体阻断剂(抗精神病药) 多巴胺耗竭剂(利血平) 锂剂 盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓 偏侧萎缩，偏侧帕金森症 脑积水 正常颅压性脑积水 非交通性脑积水,低氧血症 感染 霉菌感染 艾滋病 胞浆玻璃样包含体病 亚急性硬化性脑炎 脑炎后遗症 CJD 代谢性 低钙性帕金森症 慢性肝脑变性,.,帕金森症的分类,副瘤性 精

11、神性的 脑脊髓空洞形成 外伤性 毒物 MPTP中毒 CO中毒 锰中毒 苏铁素 美沙酮 二硫化碳 二硫化物,肿瘤 血管性 多灶性梗塞 宾斯万格痴呆,.,帕金森症的分类,帕金森叠加综合症 皮层基底神经节变性 痴呆综合症 Alzheimers 病 皮层弥漫性路易体病 Picks 病 关岛 PD-D-ALS,多系统萎缩综合症 纹状体黑质变性 Shy-Drager 综合症 散发性OPCA 运动神经元病叠加帕金森 进行性苍白球萎缩 进行性核上性麻痹,.,帕金森症的分类,遗传变性疾病 Ceroid-lipofuscinosis 格-施-沙病 哈-施病 舞蹈病 Lubag(Filipino X-linked

12、dystonia-parkinson) 共济失调病 线粒体细胞病变合并纹状体坏死 神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症 家族性OPCA 丘脑性痴呆综合症 肝豆状核变性,.,UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病的UK脑库临床诊断标准,.,步骤1-帕金森症状的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： 肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,.,步骤2-排除非帕金森病的

13、诊断无不典型的体征,有动眼危象 病情持续性缓解 发病3年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍,.,步骤2-帕金森病的排除标准,锥体束征阳性（Babinski +） 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 其他病因(继发帕金森症) 反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史,.,步骤2-帕金森病的排除标准,在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞

14、有特异性毒性）,.,步骤3-帕金森病的支持性诊断标准,确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,.,Proposed diagnostic criteria,Criteria A Resting Tre.，Rigid.，Brady.，Asymm. Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses) Atypical signs at on

15、set (1st 3 years) Supranuclear gaze palsy, slowing of vertical saccades Severe symptomatic dysautonomia unrelated medication Criteria C Substantial and sustained L-dopa or Dopamine agonist response,.,Proposed diagnostic criteria,Possible IPD Criteria A 2/4, (One is T or B) Criteria B, absence MSA: 5

16、3; PSP: 63; CBD: 40-60,.,MSA-P,30%早期对L-DOPA有效 震颤占2/3,只有9%是搓丸状 Dysautonomia 广泛受累97%， 尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68% 5年内发展迅速，发病症状对称，姿势不稳少见 Laryngeal stridor 喉鸣(嗯) 睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍 肌阵挛 冷手征(cold hands sign，不见于IPD) 情感释放 挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD,.,Striatonigral degeneration,少动-僵直、姿势平衡 早期发生言语、吞咽困难，喉鸣 最终明显锥体束受损

17、L-dopa 治疗无反应 小脑共济失调、自主神经功能不良,.,符合神经病理标准的12例PSP临床特征,发病至死亡平均5.3年 早期发生严重平衡障碍(倒),严重小字 凝视麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，睑痉挛 轴、对称 少(重面具脸9/12)、僵(项、坐下)、构音障碍（假球） 不对称1/2， 无L-dopa反应7/10，无震颤 认知障碍7/12，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语 无直立低血压 步基宽5，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济 生前临床诊断8/12,.,PSP 临床特征,Initially: gait difficulty 62% Mental changes 22%

18、 Initially complaints: Slowness and stiffness of movement Abrupt falls Poor vision, dysphagia or dysarthria,.,PSP 临床特征,Tremor, 10-15% Responds poorly to L-dopa Early effective, 10% No cardiovascular autonomic dysfuction No dystonia No myoclonic,.,CBD,L-dopa无效 上视麻痹 无植物神经功能不良 不对称 (经典) jerk粗大震颤 肌阵挛 肌紧张

19、不全 僵直- 运动不能(akinesia) alien limb 失用 皮层感 认知 variability affect,.,DLB,Early onset of dementia early hallucinations (visual) and delusion Fluctuating cognition, variation in alertness and attention Symmetrical parkinsonism, No tremor, No dyskinesia, No dystonia,.,帕金森叠加综合征,0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常见 Goetz

20、 CG, et al. 1995,脑深部电刺激 DBS 脑起搏器 治疗帕金森病,.,讲课内容,帕金森病的临床特点、诊断及治疗原则 原发性震颤的临床特点及鉴别,.,掌握重点,帕金森病的临床特点、诊断标准及治疗原则 原发性震颤与帕金森病的鉴别,.,病例1,男性，68岁，肢体不自主抖动 6 年；行动迟缓，行走困难1年 特点： 进行性加重 症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体 肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重 肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难 行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，转身困难,.,.,流行病学资料,患病率：15-328/十万，55岁，1% 发病率

21、：10-21/十万/年 流行特征： 男女； 白种人黄种人黑人 年龄：40-50岁40/十万；50-59岁100/十万；60-69岁250-500/十万；70岁700/十万,.,帕金森病的病理生化改变,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生 路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比 进行性多巴胺神经元变性和死亡,.,病史,多在55岁以上发病； 约5%为早发性帕金森病； 起病缓慢，多为单侧起病。 初期病人出现非特异的症状。,.,帕金森病病理改变,.,帕

22、金森病的临床特点,静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势平衡障碍,.,病例2,男性，48岁 双上肢不自主抖动5年 特点： 左上肢4-6次/每秒 静止不动时，抖动明显 情绪紧张时，抖动加重 活动后，抖动减轻 睡眠后，抖动消失,.,.,帕金森震颤,多数患者以震颤为首发症状。 静止性震颤，46次/秒。 多为不对称性。 情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。,.,病例3,女性，65岁 右手不自主抖动10年 特点： 禁止时停止或减轻 接近目标时，抖动加重 持物时，抖动尤为明显,.,.,病例4,男性，72岁， 双上肢不自主抖动七年 特点： 双上肢保持固定姿势时，抖动明显 激动疲劳时加重 少量饮酒后缓

23、解 不伴行动迟缓及肌肉僵直 家族中，其父有类似病史,.,.,原发性震颤,原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能 生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别 意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关 静止性震颤：见前,.,病例5,男性， 52岁 双上肢

24、不自主抖动3年，伴活动不灵活 特点： 动作的协调性降低 完成精细动作困难，如系扣时尤为明显 起步困难，启动后停止困难,.,.,肌强直,初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。 “铅管样强直”、“齿轮样强直”。,.,运动迟缓,指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。 早期以肢体远端受累 对左旋多巴治疗反应好,.,运动迟缓的具体表现,一般性表现： 动作启动困难 自主动作变慢、幅度变小 重复动作易疲劳 做序列性动作困难 不能同时做多个动作 僵住,特殊表现： 解系鞋带、扣纽扣难 “小写症” “面具脸”

25、手摆动减少 流涎 言语减少，语音低沉、单调。,.,.,影像学检查,.,神经系统检查,简短的认知功能检查 眼共视运动障碍；皮层感觉检查 震颤：区别类型 运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等 肌张力：类型 其它：共济失调，体位性低血压,.,帕金森病的临床诊断标准,存在至少两个下列主征： 静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。 没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。,.,帕金森病疾病临床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期评

26、分 I 期 ： 单侧受影响 II 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ：出现姿势平衡障碍 IV 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动 V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床,.,定义,帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。 帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。 继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。 帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。,.,原发性震颤的鉴别,.,帕金森病的药物治疗,.,治疗原则,临床前期： 神经细胞进行性变性死亡 可能至

27、少存在2-5年 PET和SPECT可能有助于早期诊断 神经保护性治疗的理论基础,.,帕金森病治疗原理,治愈性治疗：修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的 保护性治疗：阻断和干扰病因或和病理因素对多巴胺神经元的损伤 对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征 外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元 康复治疗：增强体能和日常生活能力,.,多巴胺的合成和代谢,DA,DA,DA,DOPAC + H2O2,.OH,MAO,post-synaptic receptor,L-DOPA,Tyrosine,COMT,3-MT,

28、HVA + H2O2,MAO,quinone + H2O2 + .OH,hydroquinone,AADC,TH,NQO1,reuptake,pre-synaptic receptor,Tyrosine,左旋多巴制剂 L-DOPA,VMT,单胺氧化酶抑制剂 Pargyline Deprenyl,SOD,Reserpine,Tasmar,Pargyline Deprenyl,Amphetamine Cocaine,GTP,BH4,多巴胺受体激动剂,.,一、多巴胺受体激动剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制

29、：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。,.,多巴胺受体激动剂,协良行,泰舒达,药 物,剂 量,作 用 受 体,0.25-1mg/d,D2 + ， D1 +,50-100mg/d,D2 + ， D3 +,.,二、单胺氧化酶B抑制剂,作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg

30、, 两次日。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,.,三、左旋多巴制剂,左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 机制：补充外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金宁,.,左旋多巴制剂剂型,剂型： 普通剂型： 美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg苄丝肼 复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼 左旋多巴控释剂：息宁 200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴 左旋多巴弥散型制剂或水剂 100mg左旋多巴 + 25mg 苄丝肼,.,左旋多巴制剂治疗原则,治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效 一般62.5-125mg bid，每2-4