病例讨论脱髓鞘疾病

1、,临 床 病 例 讨 论,2015-6-21,病 例 特 点,男性 55岁 既往脑梗死病史3年。 2015 年5月24日走路不稳跌倒，双手轻轻扶地。 2015 年5月26日左侧肢体活动不灵活，行走困难。 2015 年5月28日不能行走，双下肢麻木，就诊于骨科后转我科，行头CT：右侧脑室旁可见小片状低密度灶。,影像,病例特点,（5月28日查体）血压：100/60mmHg,内科()。 专科：神志清，言语略欠流利，眼动充分，无眼震，双瞳孔等大、正圆，光反射灵敏，无面舌瘫，双咽反射存在，软腭上抬有力，四肢肌张力正常，左下肢肌力3级，其他肢体肌力正常，左下肢腱反射略活跃，Hoffmann征(L R )，

2、Babinski 征(L+ R + ) ，颈软，脑膜刺激征()。,病例特点,（5月29日查体）血压：110/60mmHg,内科()。 专科：神志清，言语略欠流利，眼动充分，无眼震，双瞳孔等大、正圆，光反射灵敏，无面舌瘫，双咽反射存在，软腭上抬有力，四肢肌张力正常，左下肢肌力3级，其他肢体肌力正常，右侧T8以下痛觉减退，左下肢深感觉减退，左下肢腱反射略活跃，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) ，颈软，脑膜刺激征()。,病例特点,颈动脉彩超（5月28日）：双侧颈动脉、双侧椎动脉未见明显异常。 心脏彩超（5月28日） ：心脏瓣膜略增厚，轻度反流。 胸片（5月28日

3、） ：左肺上叶陈旧性病变。胸椎轻度退行性变。 胸椎MRI （5月29日） ：胸3-胸5椎体水平髓内长T1、长T2信号。,影像,影像,病例特点,血化验（5月29日）血常规、血凝四项、肝功、肾功、心功、心肌酶学、肌钙蛋白、离子、血糖、血粘度、血脂均正常，梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒血浆反应素阳性1:2。 尿常规 （5月29日） 正常。 CSF （5月30日）无色清亮，压力150mmH2O,白细胞：3个，葡萄糖：2.8mmol/L，蛋白定量325mg/L，氯化物120mmol/L，红细胞：10。 CSF培养（6月2日）阴性。,病 例 特 点,5月30日行腰椎穿刺术，CSF阴性。 6月1日晚追问病史：患者

4、20岁曾患左眼外直肌麻痹，已经治愈；3年前出现右侧下肢麻木，左侧下肢无力，行走不稳，易疲劳，平时几十米都开车，常有尿急症状，偶有少量尿裤子；近3年每年发作一次眼肌麻痹，经复方樟柳碱治疗后均好转。给予地塞米松试验性治疗后患者自觉左下肢无力好转。 6月2日胸椎增强MR：胸4椎体水平脊髓内可见条片、环状强化。头MRI：桥脑、双侧桥臂、右侧基底节区、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心、双侧额叶可见点片状长T1、长T2信号，边缘欠清。,影像增强,影像,影像,病例特点,6月3日至5日开始给予地塞米松10mg治疗,患者自觉左下肢无力好转。脑干诱发电位（中心医院）未见异常。 6月5日北京宣武医院教授会诊考虑脱髓鞘疾

5、病 ，建议地塞米松增量至20mg/日，连续应用10天后改为强的松口服。 6月8日宋主任查房，查体：右下肢感觉平面消失，右侧病理征阴性，左下肢肌力4+级，左侧病理征阳性 6月11日出院，口服强的松60mg/日，隔日减量5mg,一个月后复查。,小结,55岁，男性，急性起病，左侧下肢活动不灵活，行走困难 既往有脑梗死病史3年？ 20岁曾患左眼外直肌麻痹，已经治愈； 3年前出现右侧下肢麻木，左侧下肢无力，行走不稳，易疲劳，近3年每年发作一次眼肌麻痹，经复方樟柳碱治疗后均好转。 查体：左下肢肌力3级，其他肢体肌力正常，右侧T8以下痛觉减退，左下肢深感觉减退，左下肢腱反射略活跃，Hoffmann征(L R

6、 )，Babinski 征(L+ R + ) 辅助检查：胸椎增强MR：胸4椎体水平脊髓内可见条片、环状强化。头MRI：桥脑、双侧桥臂、右侧基底节区、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心、双侧额叶可见点片状长T1、长T2信号，边缘欠清。脑干诱发电位未见异常，CSF检查未见异常。 治疗：地塞米松治疗有效。,讨 论,单下肢瘫痪诊断与鉴别诊断,中枢神经系统脱髓鞘疾病,中枢神经系统脱髓鞘疾病,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源

7、于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,3. 常见的症状体征,临床表现,(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人),(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-M

8、S推荐用 药批准在美国&欧洲上市,IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用 抑制细胞免疫,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好 发生残疾较轻,IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w,IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少

9、&贫血, 妊娠应立即停药,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,国际MS协会推荐,(3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate),是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,

10、治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗,23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d 降低RRMS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续36mon,(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效

11、尤佳 临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生

12、肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,(3) 环孢霉素A (cyclosporine A),强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,最近临床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情进展,(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 23次/w, 皮下注射,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效 主要是对症治疗,治疗,1. 药物治疗,原发进展型MS,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,治疗,2. 对症治疗,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2. 对症治疗,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤: 异烟肼300mg