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文档简介

1、人群合理膳食指导个人调查问卷一、一般情况 个人编码A11 姓名 B12 出生日期（年/月 阳历） B23 文化程度： B3文盲半文盲 小学 初中高中或中专 大专 本科以上4 职业 B4农业生产人员 生产企业人员商业、服务人员 国家机关、事业单位人员退休 未就业5 婚姻状况 B5在婚 离异 丧偶 分居 未婚二、个人健康情况 您是否患有以下慢性病？ 1 高血压： 是 否 不知道 C1 2 高血脂： 是 否 不知道 C3 3 糖尿病： 是 否 不知道 C4 4 冠心病： 是 否 不知道 C4 5 肥胖 ： 是 否 不知道 C5三、营养知识1 中国居民膳食宝塔最底层的食物种类是 ？ D1蔬菜、水果 肉

2、类、鱼虾类、蛋类 谷薯杂豆 不知道2 人体需要“五大营养素”是： D2 蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素 蛋白质、脂类、碳水化合物、水、维生素 蛋白质、脂类、碳水化合物、纤维素、维生素 不知道3 钙的良好食物来源是： D3奶和奶制品 鸡、猪等肉制品 虾、鱼等海产品 不知道4 谷类主要营养素是 D4维生素 蛋白质 碳水化合物 不知道5 铁缺乏引起的疾病是 D5贫血 胃炎 不知道6 每人每日食用盐推荐摄入量是： D64克 6克 10克 不知道7 每人每日食用油推荐摄入量是： D720-25克 25-30克 30-35克 不知道四、饮食情况1 通常情况下，你每天吃几顿饭？ 顿 E12 吃猪肉

3、、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况 E2每天都吃 每周2-4次 每周吃1次 基本不吃3 吃鸡蛋、鸭蛋等蛋类情况 E3每天都吃 每周2-4次 每周吃1次 基本不吃4 吃牛奶、酸奶等奶制品情况 E4每天都吃 每周2-4次 每周吃1次 基本不吃5 吃豆腐、豆芽等豆制品情况 E5每天都吃 每周2-4次 每周吃1次 基本不吃6 吃新鲜蔬菜情况 E6 每天1种蔬菜 每天2种蔬菜 每周3种以上蔬菜 基本不吃7 喝酒情况 E7每天都喝 每周喝2-4次 每周喝1次 基本不喝五、饮食行为1 怎么通过饮食来预防缺铁性贫血？ F1多吃肉类和新鲜蔬菜水果 多喝奶 吃清淡的食物 不知道2 经常吃过咸的食物容易引起什么疾病 F2糖尿病 高血压 胃炎 不知道3 您经常吃含油较多的食品，如油炸食品吗？ F3是 否4 您炒菜时加油加盐以什么为标准 F4随便 口味好吃 控油限盐 调查员签名： 审核员签名： 调查日期： 年 月 日 A2 感谢您的配合与支持，谢谢_年居民营养膳食宣传与指导基本情况

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