缺血性卒中临床评估、诊断和治疗

1、急性缺血性卒中 临床评估、诊断和治疗,Lancet 2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）,Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者年）,GBD2010研究提示：卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因,Lancet 2013;381:1987-2015,DALY：残疾调整生命年,

2、死亡原因,GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病,县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!,中国心血管病报告2012.,1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,患病率(),死亡率(),2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较,2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市,缺血性卒中是异质性强的综合征,脑血管病既是急症也是慢病,基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理,超急性期（4.5H内）的评价与治疗,关键救治时间点,牢记：时间就是大脑！,神经功能缺损评价NIHSS,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,豆状核模糊

3、,MCA高密度征,脑沟消失,岛带征,脑梗死超早期CT表现,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,脑梗死超早期CT表现,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,窗宽80/窗位35,窗宽20/窗位30,24小时后复查,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,脑梗死超早期MRI表现：,中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,是否能够静脉溶栓？,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,是否能够静脉溶栓？,中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257,发病3-4.5小时内溶栓适应证和禁忌证,rtPA溶栓需补充排除标准,中国急性缺

4、血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价,是否能够静脉溶栓？,缺血性卒中超急性期（0-4.5h）治疗,缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I，A） 适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I，A）（新建议） 卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I ，B） 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于

5、卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa ，C）,Stroke. published online January 31, 2013,一般处理,(185/110mmHg or 220/120mmHg),(140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L),静脉溶栓,静脉溶栓：一般注意事项,密切监测BP 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂,静脉溶栓：注意事项,出现下列情况，停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（G

6、CS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血 脑出血,静脉溶栓：症状恶化的处理,评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血象：纤维蛋白原, PT, PTT, FBC 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,急性期（4.5H-9H内）的评价与治疗,缺血半暗带,缺血核心区血流减少到正常的15 缺血半暗带血流减少到正常的4015,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat

7、 Rev Neurosci 2003; 4: 399-415,缺血性卒中急性期评价,多模式CT,24小时后复查,窄窗,缺血性卒中急性期评价,多模式MRI,TTP,MTT,CBV,CBF,缺血性卒中急性期治疗,静脉溶栓：4.5-9小时（多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区1.2 ） 动脉溶栓：6小时内 机械取栓： 8小时内 螺旋取栓器（Merci、Penumbra系统） 支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器） 支架置入术：8小时内,平衡的科学与艺术,风险与获益（出血、侧枝） 时间与组织（病理生理状态与时

8、间成本） 循证与个体化,亚急性期（9H-1W内）的评价与治疗,缺血性卒中亚急性期评估（12h-1W）,临床心脏、血管、神经评价 脑结构影像学评价 脑供血动脉评价 其它血管床评价 心脏相关检查 常见危险因素筛查 内科并发症评价 卒中预防：复发风险评价 卒中结局预测,缺血性卒中亚急性期评估,临床心脏、血管、神经评价 病史 双上肢血压测量 颈部血管触诊、听诊 周围动脉检查 心脏听诊 NIHSS,缺血性卒中亚急性期评估,脑结构影像学评价（推测发病机制） 低灌注-栓子清除能力下降？ 栓塞？ 穿支病变？ 混合机制？,缺血性卒中亚急性期评估,脑供血动脉评价： 狭窄程度 斑块稳定性,缺血性卒中亚急性期评估,其

9、它血管床评价：,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,缺血性卒中亚急性期评估,心脏相关检查： 是否存在房颤 心脏结构 提示心源性卒中的临床和影像 STAF评分,STAF评分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,STAF5分诊断为心源性卒中 敏感性=89% 特异性=88%,心脏检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE 发泡试验,缺血性卒中亚急性期评估,常见危险因素筛查,人群归因风险比(%),ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(97

10、35):112-23.,缺血性卒中亚急性期评估,内科并发症评价 卒中后肺炎 卒中后消化道出血 卒中后DVT 缺血性脑水肿 出血转化 痫性发作 卒中后抑郁,缺血性卒中二级预防评价：Essen评分,高危 卒中风险4,中危， 卒中风险4,极高危,CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为

11、重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,2011 中国CISS分型,缺血性卒中,大动脉粥样硬化(LAA),心源性 (CS),穿支动脉病变(PAD),其他原因(OE),原因不明(UE),主动脉弓,颅内/外动脉,载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,低灌注/栓子清除减少,混合机制,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶,动脉-动脉栓塞,右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）,

12、低灌注/栓子清除下降,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,混合机制,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,隐源性缺血性卒中(cryptogenic stroke),2020/10/3,国家神经系统疾病临床医学研究中心,经标准检查程序仍然不能 发现病因的缺血性卒中,合适的脑影像（MRI或重复CT) 脑血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影） 12导心电图和远程心电图 使用发泡剂的经胸超声心动图 实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C

13、,隐源性卒中的原因（1）：心源性,常见,PFO 房间隔缺损 房间隔瘤（ASA) 房颤 心瓣膜病 局灶性心肌运动障碍 左房扩大,不常见,右房希阿里氏网 优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房） 右心房自发回波收缩 心室血栓 左房附壁血栓 扩张性心肌病 缩窄性心肌病 Takotsubo综合症 左室过度小梁形成 心内膜纤维化 心房异常索 左房黏液瘤,2020/10/3,隐源性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）,血管,动脉粥样硬化 大动脉（主动脉），小动脉 Fabry病 主动脉夹层 主动脉夹层的附壁血栓,2020/10/3,隐源性卒中的原因（3）：凝血性疾病,动脉高凝状态,抗磷脂抗体综合征 Lp(a)升高 组织因子突变 高同型半胱氨酸血症,静脉高凝状态,遗传性 抗凝血酶III缺乏 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 因子II缺乏 肝素附因子II缺乏 凝血酶原突变 活化蛋白C（APC)抵抗 纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高） 遗传性高同型半胱氨酸血症 因子XIIII多态性 获得性 获得性高同型半胱氨酸血症 肿瘤,2020/10/3,隐源性卒