口眼歪斜病例范文什么叫病历主诉用词啊谢谢

1、口眼歪斜病例范文什么叫病历主诉用词啊谢谢 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主

2、诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加

3、重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳

4、痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。 描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前。主诉的时间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要

5、符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病

6、历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人

7、自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依

8、据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天

9、”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。 描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前。主诉的时间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的

10、，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。 面瘫已经不是只有老年人才会遇上，如今患上面瘫的年轻人更为多见。由于天气闷热，大量的汗液被排出体外，全身的汗毛孔处于

11、开放状态，受到冷刺激后容易造成面部血循环流通不畅引起面神经肿胀，从而导致面瘫。加上年轻人更喜欢将空调开到最低温对着吹，因此面瘫的发生率也更大。 “口眼歪斜是面瘫的主要症状，患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。”该病通常发生在秋、冬季节交替之时，不过，由于夏季高温时，空调、电风扇等纳凉工具使用频繁，温度突然变化，会对面部神经造成刺激，造成面部僵板、麻木流涎、口眼歪斜等。 入夏后，市中心医院康复医学科每日都会有“面瘫”患者前来就诊，最多时有十几人。“患者有的是前几日吹了冷风，有的是因为病毒感染，还有的则是因为感冒，绝大多数都是由于体质虚弱造成的。”“面瘫发病没有年龄和性别的限制，目

12、前收治最小的患者不到两岁”。 “在康复医学科，面瘫是一种常见疾病，只要就医及时，经过治疗后患者的病情会得到改善，因此，患上面瘫不必过于紧张。”刘晓安介绍，目前，比较好的治疗方法是药物结合针灸。由于“面瘫”通常都是突然发病，发病一周内都是急性期，在此期间，一般采用滋养神经、抗病毒的药物进行治疗，一周后可以配合针灸疗法刺激神经，促其恢复。想要防止“面瘫”找上门，平时做好预防至关重要。 不要酗酒，多加锻炼，提高机体免疫力，夏季，切勿过于贪凉，使用空调时，温度不要太低，冷风不要直吹面部；洗完头后，最好待头发干了再睡下。一旦出现耳后乳突疼痛或者偏头痛，应该立即到医院就医，只要及时治疗，绝大部分的患者基本

13、可以恢复正常。 面瘫已经不是只有老年人才会遇上，如今患上面瘫的年轻人更为多见。由于天气闷热，大量的汗液被排出体外，全身的汗毛孔处于开放状态，受到冷刺激后容易造成面部血循环流通不畅引起面神经肿胀，从而导致面瘫。加上年轻人更喜欢将空调开到最低温对着吹，因此面瘫的发生率也更大。 “口眼歪斜是面瘫的主要症状，患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。”该病通常发生在秋、冬季节交替之时，不过，由于夏季高温时，空调、电风扇等纳凉工具使用频繁，温度突然变化，会对面部神经造成刺激，造成面部僵板、麻木流涎、口眼歪斜等。 入夏后，市中心医院康复医学科每日都会有“面瘫”患者前来就诊，最多时有十几人。“患者

14、有的是前几日吹了冷风，有的是因为病毒感染，还有的则是因为感冒，绝大多数都是由于体质虚弱造成的。”“面瘫发病没有年龄和性别的限制，目前收治最小的患者不到两岁”。 “在康复医学科，面瘫是一种常见疾病，只要就医及时，经过治疗后患者的病情会得到改善，因此，患上面瘫不必过于紧张。”刘晓安介绍，目前，比较好的治疗方法是药物结合针灸。由于“面瘫”通常都是突然发病，发病一周内都是急性期，在此期间，一般采用滋养神经、抗病毒的药物进行治疗，一周后可以配合针灸疗法刺激神经，促其恢复。想要防止“面瘫”找上门，平时做好预防至关重要。 不要酗酒，多加锻炼，提高机体免疫力，夏季，切勿过于贪凉，使用空调时，温度不要太低，冷风

15、不要直吹面部；洗完头后，最好待头发干了再睡下。一旦出现耳后乳突疼痛或者偏头痛，应该立即到医院就医，只要及时治疗，绝大部分的患者基本可以恢复正常。 吊邪风又名面神经麻痹，80%的病例可在23月内恢复。轻症病例多无神经变性，23周后开始恢复，12个月内全愈；神经部分变性者，需36个月恢复，更严重者，恢复缓慢甚至不能恢复。 治疗方法 一、药物治疗 1.VitBll00mg肌注，每日1次;VitBl2100btg肌注，每日2次。 2.泼尼松1020mg/d，每日晨服或分3次服，714日为一疗程。可减轻组织水肿，消炎、增加抗病能力。 3.烟酸50-100mg/次，或培他啶4mg/次，日服3次，以扩张血管

16、改善微循环。 二、物理疗法:急性期可在颁后至乳突区热敷、红外线等治疗，恢复期可用电按摩或碘离子透入治疗。 三、封闭疗法:配制神经营养药物，如VitBl25001 000gg和罂粟碱15mg，与茎乳孑L神经干处局部消毒后进行封闭。隔日1次，5次为一疗程。 四、中草药以祛风通络活血方为主。 五、针刺治疗:一般不主张在急性期应用。 六、经上述治疗2个月无效者，可考虑行面神经管减压术。 吊邪风又名面神经麻痹，80%的病例可在23月内恢复。轻症病例多无神经变性，23周后开始恢复，12个月内全愈；神经部分变性者，需36个月恢复，更严重者，恢复缓慢甚至不能恢复。 治疗方法 一、药物治疗 1.VitBll00

17、mg肌注，每日1次;VitBl2100btg肌注，每日2次。 2.泼尼松1020mg/d，每日晨服或分3次服，714日为一疗程。可减轻组织水肿，消炎、增加抗病能力。 3.烟酸50-100mg/次，或培他啶4mg/次，日服3次，以扩张血管改善微循环。 二、物理疗法:急性期可在颁后至乳突区热敷、红外线等治疗，恢复期可用电按摩或碘离子透入治疗。 三、封闭疗法:配制神经营养药物，如VitBl25001 000gg和罂粟碱15mg，与茎乳孑L神经干处局部消毒后进行封闭。隔日1次，5次为一疗程。 四、中草药以祛风通络活血方为主。 五、针刺治疗:一般不主张在急性期应用。 六、经上述治疗2个月无效者，可考虑行

18、面神经管减压术。 中风(apoplexy)是以突然晕倒、不省人事，伴口角歪斜、语言不利、半身不遂，或不经昏仆仅以口歪、半身不遂为临床主症的疾病。因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。本病发病率和死亡率较高，常留有后遗症；近年来发病率不断增高，发病年龄也趋向年轻化，因此，是威胁人类生命和生活质量的重大疾患。 西医学的急性脑血管病，如脑梗塞、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等属本病范畴。西医学将本病主要化分为出血性和缺血性两类，高血压、动脉硬化、脑血管畸形、脑动脉瘤常可导致出血性中风；风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎等常形成缺血性中风。另外高血糖、高血脂、

19、血液流变学异常及情绪的异常波动与本病发生密切相关。头颅CT、核磁共振检查可确诊 凡中风，皆是真阳衰损的“阴盛阳虚” 证候。脑溢血，就是“阴盛格阳”导致的阳气上冲的症状，决不应看作是“阴虚阳盛”的症状。阳气上冲，聚于脑部，中枢神经就会受到比平日多几倍的刺激，由于 大脑处于极度兴奋的状态，周身岂有不抽筋、不痉挛的道理？而且，一定会神志不清，不省人事，不论是“阳证”还是“阴证”，都是阳气聚集它处而不能归元的结果。 所以，治疗原则应该是先扶其真元，同时兼顾病邪的部位。真阳元气在哪里衰败，内邪外邪就会在哪里发生，若能恢复真元，内外两邪都能灭绝，这就是“不治邪而 实际就是以此治邪，不治风而实际就是以此治风

20、”的道理。这就是治疗中风的法要。只有如此，才能不误患者。用“祛风化痰”法治疗效果不理想的原因，就是祛风 化痰的药物都会耗散元气，在这些药物中，还夹杂许多滋阴清热的药物，由于患者阴邪极盛，再用滋阴药物就会使阴邪更盛，致使患者病情转变为脱证。而且，正气 虚而邪始生，不去扶正而去逐邪，甚至还去助邪，就是“舍本逐末”的表现。另外，由于患者真元衰微，用扶其元气的方法，其治愈率尚且不敢说 100%，何况“祛风化痰”法呢？ 治疗方法：对于脑溢血患者，可先用白通加猪胆汁汤治之。 此病是由于真元亏损，阴寒太盛，将虚阳格拒在外所致，“火主炎上”，故而邪火上头。因此，除用干姜、附子的大热来助阳祛寒，还配合葱白来通阳

21、气。但阴寒太 盛的病必定会格拒阳药，所以加人尿、猪胆汁等寒良的药品为引导，使热药能入里发挥作用。寒邪被化，真元振奋，在头的虚火必定归元，危症解除，然后辅以通络 破瘀的药物，可使脑部瘀血在较短的时间内得以消除。（服用白通加猪胆汁汤后，患者可能暂时出现心烦身热、张目喘促症状，医生不必惊慌，这是阳气发动、阴邪 外出的表现，凌晨3点或下午5点，症状必会减轻或消除，不应作急救处理。而且，虚火归元，大脑清凉，浑身痉挛的症状也就自然同时消除了）。 对于脑血栓患者，脱证先用大剂参附汤（人参和附子各60g以上去药渣并浓缩）救急，然后可用补阳还五汤加四逆汤治之。补阳还五汤中的生黄芪必须用至120g。 四逆汤中的3

22、种药物都必须用至30g以上，此等用量只会嫌其少而不会嫌其多。 四逆汤方：附子30克 干姜40克 炙甘草50克。 另外，脑血栓患者在发病几天后，也会发生浑身抽筋、痉挛的现象，这是由于脑部有瘀血，中枢神经会激发一些肾阳上升到脑部破瘀，但由于患者阳气衰微，一经激 发，便大部上升于脑，下焦空虚，致使二便失禁。头部的阳气有余，就会强烈地刺激中枢神经，导致抽筋、痉挛现象的发生。西医只会为患者注射镇静剂，来抑制神 经的作用。而镇静剂的作用就是在激发真元（抽取一定量的真阳），使“阴阳”暂时恢复升降的功能，从而达到镇静的目的（服用四逆汤、参附汤可以使人困倦异 常，就是真阳被振奋起来的结果，真阳的特性就是“藏”。

23、而虚阳外越才会使人兴奋无比）。 此时应该用“回阳救逆”（而不是用抽取元气）的方法来恢复元气的功能，所以，应该服用大剂参附汤回阳救逆。服后，患者可能暂时出现心烦身热、张目喘促症 状，医生不必惊慌，这是阳药运行、阴邪外出的表现，凌晨3点或下午5点，症状必会减轻或消除，不应当作紧急情况处理，二便失禁的情况也会随之消除。而且， 真阴上升，虚火下降，大脑自然清凉，浑身痉挛的症状也就自然同时消除了。服用四逆汤也会有同样的效果。 中风饮食治疗原则 急性脑血管疾病又名脑卒中、中风，是脑部血管疾病的总称。好发于中老年人，常见病因为高血压动脉硬化。由于脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔者，称为蛛网膜下腔出血；血液流入

24、脑实质内，则为脑出血。由于脑血管狭窄、闭塞而致相应供给脑组织缺血、梗阻，症状持续不超过24h者，称为短暂脑缺血性发作；症状重持续24h以上者，称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞。临床表现有一定局限性神经症状，发生在一侧大脑半球者，有对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。 我国急性脑血管疾病的发病率、死亡率明显高于冠心病，其中脑出血发生比例较高；而西方国家则相反，冠心病的发病率高。究其原因，除种族、遗传、环境等因素外，饮食结构和营养因素的不同，是很重要的原因。因此，纠正营养失调和进行饮食营养治疗是防治急性脑血管疾病的重要途径之一。