五河县新型农村合作医疗补偿实施方案

1、五河县新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农委关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见（皖卫农200983号）和安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）（皖卫农201048号）精神，结合我县实际，特制定五河县新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）。 一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）以及中共安徽省委、省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，结合贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见要求，

2、在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，让参合农民得到更多的实惠。二、基本原则（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。（四）探索实施“单病种费用控制”和“定点医疗机构补偿

3、资金总额控制”等办法控制医药费用不合理增长。具体办法由新农合管理委员会另行制定。 三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在全县当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政统一管理，用于防范新农合基金超支风险。四、住院补偿（一）

4、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属

5、三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。省外医疗机构只区分为定点与非定点，不再分级分类。（二）住院补偿1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构2010年的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。2、补偿比例的确定在省内五类医疗机构及省外医院住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类类类类类类

6、省外各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院各级各类公立医疗机构最低起付线100元300元300元500元300元500元起付线以上的报销比例75%70%60%60%50%60%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4

7、、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。5、省外定点医疗机构住院费用的报销比例，比表中的比例上调5个百分点。有关说明：1）全省类、类、类各定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算， 我县不再改变并严格执行。县内类医疗机构的起付线本轮全县统一，不再分别计算确定。但可根据运行情况，对次均费用明显超过全县平均水平的单位、按省定公式重新计算确定其起付线；类（含省市受理举报查处的）医疗机构的名单根据对其违规行为的查处情况确定，其起付线按照省定公式计算确定。2）五河县外、安徽省内类、类、类、类各定点医疗机构的起付线原则上按安徽省新型农村合作医疗管理系统维护情况执行。如暂时未能实现，则按500元标准的

8、原则执行。县外民营医疗机构起付线不小于500元。3）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户不设起付线。 4） 在县外非协议私立医疗机构和省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。（二）大病保底补偿。“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用扣除起付线金额后相比，如低于35%，则按住院总费用扣除起付线金额的35%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下： 费用段2万元以下2-5万元5万元以上保底补偿比例 35% 45% 55%注：年内多次住院者，可

9、累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）12万元。（四）二次补偿。如年底基金结余多于15%，按照省卫生厅转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。具体补偿办法由新农合管理委员会另行制定。五、住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。六、意外伤害住院补偿（一

10、）对有责任的各种意外伤害，如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，不设起付线，补偿比例提高10个百分点。申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。(二)对无法判定有无责任的意外伤害，其

11、住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿(不按住院保底补偿)，封顶线1万元。（三）兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审后方可发放补偿款。七、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，保底补偿比例为20%，年度补偿总额上限不超过4000元。 常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻

12、塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目

13、的费用。慢特病的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿。门诊补偿实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用的补偿比例为40%，国家基本药物补偿比例增加8%，每人每日封顶补偿额为15元。年度补偿总额按家庭参合人数乘以45元以户封顶。五保户门诊补偿比例50%，年度封顶额为每人150元。八、其他补偿（一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）

14、不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构可以从其“即时结报”垫付款中适当扣除。（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。（三）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，给予补偿。（四）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件

15、和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联【2009】4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见（卫妇秘

16、2009615号）执行。九、有关说明（一）原规定与本方案不一致的以本方案规定为准。（二）本方案由五河县新农合管理委员会办公室负责解释。（三）本方案从2011年元月1日起执行。安徽新型农村合作医疗基本用药目录投稿：panjiading日期：2006年04月18日【字体：大 中 小】【打印】【关闭】安徽新型农村合作医疗基本用药目录中 成 药 部 分序号药品名称限制使用范围序号药品名称限制使用范围1鸢都感冒颗粒55滴通鼻炎水2艾附暖宫丸56迪银片3安宫牛黄丸限主治医师以上使用57地奥心血康胶囊4安神补脑液58地榆升白片5八珍益母丸59跌打丸6八正合剂60东宝肝泰7疤痛平软囊61冬凌草片8白癫风胶囊6

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18、复方罗布麻冲剂（片）30参苓白术丸84复方青黛胶囊31参麦注射液85复方沙棘籽油栓32参芪扶正注射液86复方双花颗粒33参芪降糖颗粒87复方双黄连片34柴胡口服液88复方雪莲胶囊35柴胡注射液89肝复康片36川芎茶调冲剂90感冒灵冲剂（胶囊）37川芎茶调口服液91感冒清胶囊38穿琥宁注射液92感冒清片39穿心莲片（胶囊）93葛根芩连片40垂盆草冲剂94蛤蚧定喘胶囊41刺五加片95蛤蚧定喘胶丸42刺五加注射液96宫血宁胶囊43大活络丸限风湿科、骨科、外科主治医师使用97狗皮膏44丹参片98骨刺片45丹兰腰息痛胶囊99骨折挫伤胶囊46丹桅逍遥丸100固本咳喘片47胆石片101冠心丹参片（滴丸）48

19、胆石通胶囊102冠心宁片49当归补血膏103冠心苏合丸50当归补血丸104归附地黄胶囊51当归膏105桂附地黄丸52灯盏花素片106桂附理中丸53灯盏细辛注射液107桂林西瓜箱（喷雾润喉片）54滴耳油108桂龙咳喘宁胶囊中 成 药 部 分序号药品名称限制使用范围序号药品名称限制使用范围109桂枝茯苓胶囊163咳喘宁口服液110桂枝茯苓丸164克咳胶囊111海珠喘息定片165快胃丸112好娃友166雷公藤片（浸膏片）113合欣素胶囊167利胆片114琥珀消石颗粒168利肝隆冲剂115护肝宁片169连翘败毒丸116护肝片170羚羊感冒片（口服液）117华蟾素注射液（片、口服液）171羚羊感冒片11

20、8华佗再造丸172六合定中丸119槐耳颗粒173六神丸120槐角丸174六味地黄颗粒（冲剂）121黄连上清片175六味地黄口服液122黄连上清丸176六味地黄片（胶囊）123黄芪生脉饮177龙胆泻肝颗粒124黄芪注射液现用于肿瘤放、化疗及非失血性贫血患者178龙胆泻肝口服液125黄氏响声丸179龙胆泻肝片126茴香橘核丸180龙血竭片127活络丸181麻仁胶囊128活血通脉胶囊182麻仁润肠丸129活血止痛胶囊183麻仁丸130活血止痛散184马应龙 香痔疮膏131藿胆片185马应龙 香痔疮栓132藿胆丸186麦味地黄丸133藿香正气胶囊（丸）187脉络宁注射液134藿香正气颗粒（丸）188脉

21、络舒通胶囊135藿香正气口服液189蜜炼川贝楷杷膏136藿香正气水190明目地黄丸137急支糖浆191明目上清片138季德胜蛇药片192木香槟榔丸139济生肾气丸193内消瘰疠丸140健胃消食颗粒194南星止痛膏141健胃消食片195脑力静142降脂灵颗粒限主治医师以上使用196脑立清胶囊143降脂灵片限主治医师以上使用197脑立清丸144接骨片198脑血康胶囊145洁尔阴泡腾片199脑血康口服液146结石通片200脑血康片147金胆片201脑振宁冲剂148金果饮202尿感宁冲剂149金鸡颗粒203尿塞通片150金鸡片204牛黄降压丸151金匮肾气丸205牛黄解毒片152金水宝胶囊限主治医师以

22、上使用206牛黄上清片153金锁固精丸207女金片154筋骨草胶囊208排石颗粒155京万红软膏209平消胶囊156颈复康颗粒210平消片157九味 活丸211普乐安胶囊158九味 活丸212普乐安片159菊桑感冒冲剂213杞菊地黄胶囊160橘红丸214杞菊地黄口服液161抗宫炎片215杞菊地黄丸162抗骨增生胶囊216气滞胃痛颗粒（冲剂）中 成 药 部 分序号药品名称限制使用范围序号药品名称限制使用范围217前列通片271湿毒清胶囊218强力枇杷胶囊272湿润烧伤膏219强力枇杷露273十滴水220强力天麻杜仲胶囊274十滴水胶囊221青黛散275十灰散222清开灵颗粒276石斛夜光丸223

23、清开灵注射液277舒肝片224清开宁胶囊278舒肝丸225清开宁口服液279舒筋活血片226清淋冲剂280舒心口服液227清热解毒胶囊281双虎清肝颗粒228清热解毒口服液282双黄连颗粒229清热解毒注射液283双黄连口服液230清音片284双黄连片（含化片）231祛痰灵口服液285水蜈松冲剂232祛痰止咳冲剂286四君子丸233全龟胶囊限主治医师以上使用287四神丸234热淋清颗粒288松龄血脉康胶囊235人参再造丸289苏合香丸236如意金黄散290速效牛黄片237乳宁颗粒291酸痛磁贴238乳癖消片292缩泉丸239乳增宁胶囊293糖脉康片240三黄片294天舒胶囊241三金胶囊295

24、天王补心剥离242三金片296田七跌打丸243三九胃泰胶囊297通脑宁心胶囊244三九胃泰颗粒298通塞脉片245三七胶囊299通天口服液246三七片300通宣理肺胶囊247三七伤药片301通宣理口服液248三七血伤宁胶囊302通宣理肺丸249桑菊感冒片303痛风定胶囊250伤风净喷鼻液304痛血康胶囊251伤科接骨片305 痹片252上清丸306胃苏颗粒（冲剂）253蛇胆陈皮胶囊307胃炎胶囊254蛇胆陈皮口服液308温胃舒胶囊255蛇胆陈皮片309温胃舒颗粒256蛇胆川贝胶囊310稳心颗粒257蛇胆川贝枇311乌鸡白凤口服液258蛇胆川贝液312乌鸡白凤丸259 香止痛膏313乌梅丸260

25、肾康宁片314无极膏261肾石通冲剂315午时茶冲剂262肾炎康复片316锡类散263肾炎舒胶囊317鲜竹沥264肾炎四味片318香丹注射液（复方丹参注射液）265肾炎消肿片319香连片266生化丸320香连丸267生脉胶囊321香砂理中丸268生脉颗粒322香砂平胃丸269生脉饮323香砂养胃颗粒（冲剂）270生脉注射液324香砂枳术丸中 成 药 部 分序号药品名称限制使用范围序号药品名称限制使用范围325香砂枳术丸379益母草膏326消咳喘片380益母草流浸膏327消咳喘糖浆381益血生胶囊328消渴丸382茵桅黄口服液329消炎利胆片383茵桅黄注射液330消痔灵注射液384银黄口服液331逍遥颗粒385银黄注射液332逍