卫生应急管理中的风险评估0110728

1、卫生应急管理中的风险评估,武汉大学公共卫生学院 谭晓东,风险（Risk）和风险评估(Risk Assessment）,指一个事件（如疾病）发生的可能性 流行病学中的一个基本概念-用于识别危险因素或病因和干预措施设计 Risk=发生人数/暴露人（年）数 Risk =Incidence rate(I)=发病率 风险评估最初和最基本用途 是将研究发现转化为风险管理策略的工具 四个核心内容 危害识别：该因子是否可以一起不良健康效应？ 剂量-反应关系评估：剂量和人群中不良效应发生的关系如何？ 暴露评估：人群当下或未来暴露水平（剂量、途径/方式、时长）如何？ 危险特征分析： 特定人群在给定的暴露水平下的发

2、病率如何？,针对个体的风险评估-肺TB感染,病例的传染性如何？ 痰涂片阳性：对任何密切接触者有传染性 涂阴但培养阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 痰阴，但气管灌洗液阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 上述三者均为阴性：无传染性 两周适当化疗后：无传染性 肺（及咽）外TB：无传染性 儿童病例，即便是涂阳，其传染性也低于成人 暴露强度如何？ 暴露于咳嗽的感染风险最严重，但流涕/唱歌/长时间（5分钟）谈话也是重要的危险的暴露 长时间或多源的室内暴露可能使多数接触者感染 餐具/熨斗无传染性 特定暴露的危险性估计 家庭内：1 in 3 宿舍内：1 in 5 酒吧或夜总会：可高达 1 in 10 护

3、理病房内：1 in 20 学校或工作场所：1 in 50 到 1 in 3 偶尔社交接触：1 in 100,000 背景水平（英国）1 in 100,000 接触者的易感性如何？ 按年龄：新生儿-非常高，3岁以下幼儿-高 BCG接种：在发展中国家可减少50-80%感染风险 免疫抑制（AIDS/淋巴肿瘤/白血病/肿瘤化疗者等）：高感染风险 严重营养不良：增加感染风险 尘肺/吸毒：增加感染风险 糖尿病患者/慢性肾衰可使潜隐感染发作,针对特定危害因子 暴露、及健康效应 的实验室和 现场研究,从动物到人、 从高剂量 到低剂量的外推,现场测量 暴露估计和 人群特征分析,危害识别 (该危险因子引起不良 健

4、康效应吗?),剂-效反应评估 (剂量与人群中不良健康效应 的发生率的关系如何 ?),暴露评估 (当前或不同条件下的 暴露情况如何？ ),危险特征分析 (特定人群中不良 健康效应的发生率 的估计?),指标和立法,评估立法的 公共卫生 ,经济、社会、 政治后果,决策和行动,研究,风险评估,风险管理,不同的评估框架,EnHealth-environmental health council； ILSI RSI-iInternational life Science Institue， Risk Science institute EPA environmental protectionAgency

5、NAS NRC-the National Academy of Sciences (NAS),Nuclear Regulatory Commission (NRC) Codex-Codex Committee on Food H hygiene 国际食品卫生规范委员会等,风险评估在公共卫生领域的主要应用,（环境保护、职业卫生、食品化妆品安全）监管机构 制定暴露限值、排放标准或 确定立法（制标）规划和研究重点 对产业、劳工组织和消费者进行风险交流/沟通,应急准备和应急管理语境下的风险评估,主要用于以下三种情形 （自然）灾害后，相关疾病（传染病暴发）发生风险评估 大规模人群聚集（大型活动）的公共卫

6、生风险评估 针对突发（健康）事件情报开展的风险评估,应急准备和应急管理语境下的风险（Risk）和风险评估（Risk assessment）,风险（Risk） The combination of the probability of an event and its negative consequences. (UNISDR, 2009) (In other words, risk is “the likelihood of a specific disaster event occurring and its probable consequences for people and pro

7、perty”. (UNISDR, 2004) 某一事件发生的概率与其不良后果的组合 （也即风险是“某一特定灾难性事件发生的可能性，及其可能对生命和财产造成的损失”。,风险评估(Risk Assessment),p(R) = 灾害发生风险 p(H) 危害发生可能性 H = L x I L =可能性 I =危害的影响 p(V) =人口脆弱性概率 AC = 波及人口的适应能力,p(R) = k p(H) x p(V) AC,-From Dr. Mark Keim PPT for Shanghai CDC training course,应急管理框架下的风险评估,帮助决策者在不确定性和信息不充分的情况

8、下做出应对决策，并帮助开展风险沟通 对事件的健康风险评估和对干预（应对）策略/措施的决策风险评估 基于有限的信息、知识、经验和“直觉”的定性评估 主要采用专家意见法 德尔菲法 评估矩阵 类决策树 专家会商,灾后疾病发生和大规模人群聚集（大型活动）的健康风险评估,主要用于确定应急准备和应急反应的优先性 识别主要公共卫生威胁及其风险，以便 确定应对和准备的重点 开展风险交流/沟通 工作沟通（operational communication）为主 行为改变沟通（behaviour change communication）和应急沟通（health emergency communication）次

9、之,风险评估矩阵,Source: .au/implementation/policy.cfm,低,高,自然灾害的风险评估,High,Low,Source: .au/implementation/policy.cfm,季节性流感,禽流感,霍乱,鼠疫,出血热,天花,SARS,脊灰,麻疹,HIV经输血传播,甲肝,蜱传病毒脑炎,伤寒,腹泻,流感大流行,上海世博会灾害风险值汇总（按降序排列） -上海CDC,Dr Mark Keim 在上海CDC培训的PPT,针对突发（健康）事件情报的评估,常规开展，多为风险评估概念和逻辑框架指导下的专家

10、技术会商 突发事件情报（信息）的充分程度 专家对危害的知识、历史和实际经验 针对具体情报（信息）开展评估 多数情况下难以采用结构化（风险矩阵）评估方式 评估可能是一个持续的过程 评估（会商）的目的 评估情报价值（真实性） 疾病或事件的健康和社会影响及疾病或事件演进发展趋势的预判 提出预警建议 提出采取行动或启动应急响应及级别的建议（以及决策风险） 提出风险沟通建议：应急沟通、工作沟通和行为改变沟通,为什么建立评估会商制度？,世态越来越复杂难料 政府、社会越来越敏感 社会、政府期待越来越高，责任越来越大 信息来源越来越广而多 个人的智慧、知识、经验、判断力越来越不可靠,为什么要建立风险会商制度？

11、,不能再依赖“个别人” 知识、经验有限 有“偏好” 注意力和敏感性不能持久 时间不能保证 不能把尚未经过滤、筛选、初步核实和评估的信息/情报，直接交给高级别领导人做判断 判断和决策一旦做出，纠正机制难以启动 会商可以 互相弥补 互相激发 互相学习 机制化安排，站得住脚（defensible） 可减少发现潜在重大公共健康威胁机会的错失,日常开展风险评估实际上是针对监测系统获得事件（疾病）情报、信息的会商,-情报是评估或会商的触发点,目前可资利用的情报/信息来源,法定传染病+部分自愿报告传染病网络直报 日分析/周分析 手工分析+自动探测报警 突发公共卫生事件网络报告+其他专门报告系统 日分析/周分

12、析 初始报告+进程报告 媒体搜索+互联网搜索+外部门通报+领导批示 每日 关键词+机器搜索+人工筛选整理+个人评估 电话热线+举报（电话、信件、邮件等） 随时 国际通报（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR） 随时,事件发展/演进和应对处置进程中的风险评估,在应急指挥决策管理框架下开展 提出应对决策和措施备选方案，并对决策风险进行评估 用于制定应急运行计划（Emergency operational plan ） 用于编发应急形势简报（事态警戒Situational Awareness Report）（应急过程中，针对所有决策参与方，进行工作沟通的重要方式） 随着事件发展和应对进程持

13、续开展，为应急策略调整、资源调度提供决策支持,突发公共卫生事件风险评估会商工作方案,评估原则（1）-数据和情报源评估,数据评估 报告/编码/录入错误 成批报告 节假日效应 重复录入 多个信息来源独立发现（报告）相同（相似）事件 报告的信息准确、清晰 权威媒体 举报人 专业人员/普通公众,评估原则（2）-可能的情形和评估要点,自动预警系统持续报警 特别关注的疾病（鼠疫、天花、脊灰等） 原因不明、不寻常的临床特征或死亡 既往以轻型病患为主的疾病出现多例重症或死亡病例 疾病的流行病学特征与以往不同 近期突然增多/病例持续增多 病例集中在某个地区(场所) 病例分散，病例之间无明确关联 适逢重大活动、事

14、件 可能引起国际关注 有无效果明确的控制手段 是否超出当地医疗救治能力,1.国内原因不明疾病或死亡、新发（现）疾病2.国内病因明确的传染病暴发3.国内已知疾病，但其它特征发生变化4.我国公民在境外感染疾病5.国外疾病输入，已消灭疾病再次发生6.国外（新发）疾病暴发或流行7.国内或国外动物疾病暴发或流行8.国内发生人员中毒9.食物污染和食物中毒事件10.国外中毒事件11.国外食物中毒或食品污染事件12.国内放射物质丢失等，国外发生有可能进入国内13.国内外核设施事故 14.国内外核化生恐怖袭击15.其他技术灾难，如爆炸、泄露、污染、交通事故等16.其它情报或情形，如国内外重大社会政治事变等,事件

15、的公共卫生影响是否严重？,事件造成的病例数和（或）死亡数是否超出预期 事件是否可能产生重大的公共卫生影响 病原体的传染性高、高病死率，具有多种传播途径 无有效的预防控制手段 我国从未出现过的疾病（传染病） 特殊人群易受伤害 重大事件 事件发生在人口十分密集的地区 有害物质的传播，使人群和/或地理区域受到污染或有可能受到污染 事件需要国家级响应,事件是否不寻常或出乎意料？,事件不寻常： 事件由未知因素引起，或其来源、载体和传播途径不寻 常或不明 事件的发展比预期的严重，或症状罕见 事件发生的地区、季节或人群属于异常 事件出乎意料： 引起事件的疾病/因素已经在我国消灭或根除，或以前从未报告,是否存

16、在跨地区广泛传播的风险？,有证据表明该事件与其它地区的类似事件存在流行病学联系 事件发生在大型集会地区，有可能引起跨地区，甚至跨国界传播 指示病例在多个地区有旅行史 由环境污染引起的事件，有跨地区蔓延的潜势,事件受关注程度,事件可能引起国际关注 事件可能引起国家有关部门关注 事件已经引起媒体关注,基于情报的评估和会商 下一步工作 把各种可能的情形进行恰当的分类 针对每一类情形，梳理评估要点并建立分析评估的逻辑框架 类似右边WHO/IHR国际关注突发公共卫生事件评估用的决策树,评估会商意见分类,无需特别关注 一般关注或继续关注 获取更多信息后进行再评估 通过地方、部门、国际组织了解信息 收集发生

17、地人口、设施等信息 咨询专家 派出人员直接开展调查、核实 严重关注，并 建议采取防控（范）措施（建议措施分类，视情形，可建议采取单项，也可同时多项） 启动出入境检疫 派出人员指导、参与调查和防控 按IHR通报 发布旅行卫生建议 向专业机构人员通报 风险沟通和公告公众预防指导 启动应急（预案）反应机制，宣布进入应急状态,卫生应急决策的风险评估-美国CDC大流行应对的一个事例,社区缓疫措施Community Mitigation Options,Presented to RADM Steve Redd April 23, 2009,需考虑的因素,“扑灭”已无法做到 (cases in Tx, CA

18、) 对传播所知不多，但可能是人传人 对临床谱和特殊人群影响所致甚少 PSI（大流行严重指数） 未知 播散地区尚未确定，但目前在西南部地区 实验室检测对神经氨酸酶抑制剂敏感 ) 州实验室可识别新甲型病毒（1-2天），CDC确认需1-2天,现有应对措施,个人卫生 病例隔离 检疫 （接触者医学观察留验） 学校、日托停课关闭 增加社交距离 个人保护设备/用品（ PPE） 抗病毒药物,目标,减少发病和死亡 与季节性流感相似 限制（而非阻断）传播 重点是尽量减少对高危人群的传播 确定暴发范围（增加检测和报告）,可能的行动方针【Possible Courses of Action (COA)】,COA#1:什么都不做（Do nothing） COA#2: 全方位采取措施（Full court press） COA#3:在目标地区采取有限措施（Geographically targeted limited recommendations） COA#4:在全国采取有限措施（Nationwide limited recommendations）,策略1: 什么都不做,好处 不会受到过度反应的指责 不会对经济和家庭造成负面影响 坏处 可能引起负面