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1、.企业融资需求表单 位：万元编号：姓名职务电话传真手机填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本实注册时间收资本企业性质种子期成长期扩张期所处阶段所属行业上市筹备期第二轮融资期近三年经营性现金主要指标总资产销售收入净利润流量现金净流量速动比率年年年（拟）融资额度产品研发市场开拓资金周转资金用途其他：资金到位时间已融资额度已融资渠道银行小额贷款公司其他：主导项目产品简介项目名称、产品简介、创新点。( 可附加页 )拟融资项目拟开发产品介绍 ( 可附加页 );.市场需求分析竞争分析公司营销情况主要管理团队公司股权结构主要盈利模式科 技 水 平产 品 竞 争是否有专利发明专利实用新型

2、专利无其它：技术水平国际领先国际先进国内领先国内先进是否纳入国家计划火炬计划重点新产品计划星火计划有关计划科技攻关计划科技成果重点推广计划其它：获得财政资金中小企业创新基金挖潜改造基金节能贴息归国留学人员基金应用技术研发资金软件发展基金资助项目中小企业国际市场开拓基金其他：市场占有率以下以上产品利润率以下以上人均产值万元以下万万万以上;.管 理 资 质品 牌 价 值投 资 价 值未 来 至 年 的销 售 收 入 预测获得认证其它认证：本科以上占管以下理团队比例国际奖励 次以下 次次以上无国家奖励 次以下 次次以上无省级奖励 次以下 次次以上无万以下万万万万万万广告年投放万万万万万以上投资回收期年以下年年年以上风险倾向性政策风险市场风险管理风险 其他：项目状况研发推广产业化增资扩股转让股权股权质押融资吸引投资方式其他：万以下万万万万所需资金万万万万万以上融资未成功第年第年第年第

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