503ppt503课503ppt第一课

1、糖尿病基础知识培训内分泌事业部冯韬血糖是血液中的葡萄糖，是为人体提供能量的主要物质。健康人每日血糖虽有波动，但维持在一个稳定的正常范围内。血糖的来源和去路来源去路消化吸收分解氧化供能食物糖类合成糖原分解肝糖原转化其他糖及非糖物糖异生8.3-9.4mmol/L尿糖非糖物质血糖3.96.1mmol/L糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍, 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。1型糖尿病2型糖尿病（90%以上的患者为此型）妊娠糖尿病其他特异型糖尿病现状-中国成人糖尿病患病率逐年增加10.4%糖尿病患病率9.7%9.7%2013年17.0万 18岁WHO 2010城市4.5% 农村1.8

2、%2010年9.9万 18岁WHO 20102007-08年4.6万 20岁WHO 19992.28%2002年10万 18岁WHO 19991994年0.67%21万 25-64岁WHO 1985调查时间筛查人群诊断标准1980年30万 全人群兰州标准内科杂志 1981; 20 (11) : 678-683；Diabetes Care. 1997; 20 (11) : 1664-9；中国糖尿病杂志 1998; 6 (3) : 131-133；流行病学杂志 2005; 26 (7) : 478-484；N Engl J Med 2010; 362: 1090-101；JAMA. 2013 Se

3、p 4;310(9):948-59；JAMA, 2017, 317(24):2515.高血糖是诊断糖尿病的主要依据 随机血糖11.1mmol/L+ 糖尿病症状*满足一条， 即可诊断糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断 仍采用WHO1999标准 糖尿病症状* ：烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67高血糖检测指标的定义 随机血糖：一天中任何时间的血糖值，无论上一次进餐时间 空腹血糖：至少8h没有进食热量情况下所测 葡萄糖负荷后2h血

4、糖：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2h所测中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验的方法 常用两点法晨79点开始，受试者空腹（810h）后，口服溶于300ml水内的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完。在前臂采血检测血糖，采血时间如下：时间(min)1800 注意事项3060120血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-6

5、7OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法糖代谢状态的分类(WHO 1999)正常血糖空腹血糖受损(IFG) 糖耐量异常(IGT）糖尿病6.16.17.07.07.07.87.8 7.811.111.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR），即糖尿病前期中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)OGTT 后2h血糖 (2hPPG)HbA1c及其与血糖的关系糖化血红蛋白（HbA1c）： 是血糖与血红蛋白结合成的产物，该过程不可逆； HbA1c与血糖成正比，反映患者近8-12周血糖情况； 标准检测方

6、法下的正常参考为4%6%； 在临已作为评估长期血糖控制状况的金标准及决定是否调整治疗方案的重要依据。中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67HbA1c(%)平均血糖（mmol/L）67.078.6810.2911.81013.41114.91216.5HbA1c在糖尿病诊断的价值2010年ADA将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病2017年中国2型糖尿病防治指南指出：对于采用标准化检测方法的医院，可以开展以HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准探索的研究。已有研究显示，中国成人HbA1

7、c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%6.4% 。中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67高血糖治疗路径 单药治疗 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二甲双胍+ 二联治疗注射类胰岛素(12次/d)/胰高血糖素样肽-1受体激动剂二甲双胍+ 上述不同作用机制的两种药物 三联治疗二甲双胍+ 胰岛素多次注射 基础胰岛素+餐时胰岛素 每日多次预混胰岛素注：二甲双胍为单药治疗的首选，在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍；本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径。中国2型糖尿病防治指南（2

8、017年版）.糖尿病杂志, 2018. 10(1): 4-67.胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂口服类生活方式干预如果血糖控制不达标（HbA1c7%）则进入下一步治疗口服降糖药分类 磺脲类 格列奈类 DPP-IV抑制剂 吡格列酮 二甲双胍？其他机制：-糖苷酶抑制剂，SGLT2抑制剂一、二甲双胍：减少肝脏葡萄糖输出* 禁用于肾功能不全：血肌酐水平男性132.6 mol/L（1.5 mg/dl），女性123.8 mol/L（1.4 mg/dl）或eGFR45 ml/min中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(

9、10):4-67q 不良反应：胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量，是减少不良反应的有效方法。q 禁忌症： 肾功能不全* 严重感染 肝功能不全 缺氧 接受大手术的患者造影检查如使用碘对比剂时，应暂停q 许多国家和国际组织制定的糖尿病诊疗指南中，均推荐二甲双胍，作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。q 二甲双胍可使HbA1C 降低 0.7%1.0%左右。q 二甲双胍可减少肥胖或伴冠心病的2型糖尿病患者心血管和死亡。q 单独使用二甲双胍不导致低血糖二、磺脲类药物：直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素q 代表药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮q 磺脲类药物可使HbA1

10、C 降低 1.0%1.5%左右。不良反应： 如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 还可导致体重增加注意事项：有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮qq中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(10):4-67三、TZD类药物：改善胰岛素抵抗q 代表药物：罗格列酮、吡格列酮q TZD类药物可使HbA1C 降低 0.7%1.0%左右。q 单独使用不导致低血糖q 不良反应： 体重增加和水肿 骨折和心力衰竭风险增加q 禁忌症： 心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级级以上） 严重骨质疏松和有骨折病史中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018

11、, 1(10):4-67四、格列奈类药物：直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素q 代表药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈q 格列奈类药物可使HbA1C 降低 0.5%1.5%左右q 可以在肾功能不全患者中使用不良反应：低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。注意事项： 餐前即刻服用 可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）qq中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(10):4-67五、-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在胃肠道的消化吸收q 代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇q 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。中国2

12、型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(10):4-67q 不良反应： 胃肠道反应，如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。 单独服用这类药物通常不会发生低血糖。如果出现低血糖时，需要使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物效果不佳。六、DPP-4抑制剂：减少体内GLP-1分解q 代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀qqDPP-4抑制剂类药物可使HbA1C 降低 0.4%0.9%对体重的作用为中性或轻度增加注意事项： 心血管安全性： 西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险 在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因

13、心力衰竭而住院的风险增加相关 肝肾脏安全性： 肾功能不全患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应按照说明书减少剂量 肝、肾功能不全的患者使用利格列汀时不需要调整剂量q中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(10):4-67DPP-4酶抑制剂作用机制葡萄糖依赖性胰岛素分泌细胞进食胰腺细胞减少肝脏葡萄糖释放，改善血糖控制整体水平葡萄糖依赖性胰高血糖素抑制无活性GLP-1 (9-36)酰胺酶活性GLP-1 (7-36) DPP-4 肠道从氨基端 切除2个氨基酸DPP-4酶抑制剂22Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 20

14、03;12:87100;通过肌肉和脂肪组织增加葡萄糖利用七、SGLT2抑制剂：减少肾小管对葡萄糖的重吸收q 代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净q SGLT2抑制剂类药物可使HbA1C 降低 0.5%1.0%。q 降糖以外的获益： 减轻体重1.53.5kg； 降低收缩压 35 mmHg； 在心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用恩格列净或卡格列净，主要心血管不良和肾脏复合终点发生发展风险显著下降，心衰住院率显著下降。q 不良反应： 常见：生殖泌感染 罕见：酮症酸中毒、急性肾损伤、骨折风险、足趾截肢（见于卡格列净）q 注意事项： 这类药物单独使用时不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲时，可增加低血糖发生风险。 中度肾功能不全患者可减量使用。 重度肾功能不全患者不建议使用。中国2型糖尿病防治指南(2017版).糖尿病杂志, 2018, 1(10):4-67SGLT-2抑制剂：肾脏中的独特作用部位1,2SGLT-2 通过钠-葡萄糖转运蛋白（SGLT-2和SGLT-1），肾小球滤过的葡萄糖几乎完全被重吸收回到血流中SGLT-1葡萄糖近曲小管S1/S2节段近曲小管S3节段-90% 重吸收-10% 重吸收 SGLT-2几乎只在肾脏表达集合管少量葡萄糖进入尿液1. Wright EM et al. Physiol Rev 2011;91:733-942. Chao EC. Clin