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文档简介

1、教师资格认定申请表 （专用于定期注册试点补表）姓 名 李碧涛 工作单位 湖北省黄石市沿湖路小学 户籍所在地 黄石市黄石港区红旗桥街道办事处 申请资格种类 小学教师资格 填表日期 2014年5月22日 中华人民共和国教育部监制5填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教

2、师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：年 月 日姓 名李碧涛性别女2寸近期正面免冠照片民 族汉政治面貌出生日期1971.10.23出生地湖北黄石 毕业学校湖北黄石广播电视大学所学专业汉语言文学最高学位最高学历大专现从事职业小学教师专业技术职务小教高级通讯地址黄石市黄石港区红旗桥黄石大道887-39邮编43

3、5000联系电子邮箱地址804576500申请任教学科（课程）美术身份证号人简历时间单位职务证明人1983-1986黄石市第三中学肖开耀1986-1989黄石市工艺美术学校胡辉1989年至今黄石市沿湖路小学王玲思想品德鉴定意见品德良好身体和健康状况体检合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平二级乙等教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格确认机构意见公 章年 月 日教师资格认定机构意见 公 章 年 月 日教师资格证书号码964202221000232备注此表用于中

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