中西医结合治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效评价

1、中西医结合治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效评价 江锋 杨家福 罗兵 郑莉 马川（四川省泸州医学院附属中医医院骨科，泸州 646000）摘要 目的 探讨中医中药+介入治疗早期股骨头缺血坏死的临床疗效；方法 对临床和影像诊断为 ANFH的15例共26髋均采用 Seldinger穿刺技术超选择性插管造影和介入治疗，介入治疗后常规行患侧髋关节理疗+中医辨证口服中药治疗；结果 治疗后疼痛缓解率为 100，髋关节功能恢复好转率为 95，DSA显示股骨头供血小动脉增粗，细小动脉增多，股骨头染色增强，X线、CT及 MRI复查均有不同程度的骨质修复，新骨形成；结论 中医中药+介入疗法是治疗早期股骨头缺血坏死的有效

2、手段，值得临床推广。关键词 股骨头坏死；中医中药；介入 Abstract Objective To chinese herbal and Intervention treatment early Avascular Necrosis of Femoral Head , ANFH) the clinical effect；Methods The clinical diagnosis and image of the total of 26 anfh 15 hip adopts seldinger impale technology super selective intubation devel

3、oping and intervening therapy. the general line of intervening therapy hip therapy with the two sides to every chinese oral herbal treatment ；Results The treatment of pain relief for 100% , the hip functions to restore 95% and DSA for display femoral head the arterioles put a small increase, the dye

4、ing femoral head increased, X and CT and MRI review of the bone, forming new bone；Conclusion Chinese herbal treatment was early ANFH effective, it is worth being popularized in clinical Promote.Keywords ANFH；Chinese herbal；InterventionANFH是骨科临床常见的难治性疾病。中医称呼为“骨痹”、“骨蚀”或“骨痿”。目前治疗方法较多，如中医的活血化瘀、西医的骨移植术或置

5、换股骨头等，但均不能取得满意的效果。中医症状改善慢，治疗时间长；西医骨移植成活率低，手术难度大；股骨头置换受年龄和费用的限制。近年来介入治疗股骨头坏死新技术的出现，使本症在治疗上有了新的突破1，我院采用中医中药+介入治疗方法治疗早期ANFH，临床上取得良好疗效，现收集2011年来资料完整且取得随访结果的15例共 26髋总结报告如下。1临床资料 11一般资料 本组15例 ，男10例 ，女5例 ，年龄 22-43岁，平均 333岁。皮质激素引起5例 ，酒精性3例 ，外伤性4例，病因不详3例。发病 2年以内8例，3-4年7例。临床表现主要为患髋疼痛，可伴跛行，典型症状是患侧腹股沟处深在性刺痛，可放射

6、至膝或臀部，跑步和行走过多时加重。休息后明显减轻。全部病例均通过X线、CT、核磁共振得到明确诊断和分期,排除有重大内科疾病者,所有病例以发病原因、临床表现、X线、CT、MRI为诊断依据。按 Fieat分期方法：I期 3例，期 12例，11例双侧股骨头坏死，共 26髋。1.2 诊断、纳入和排除标准 根据国际骨循环学会（ARCO）股骨头坏死分期标准2,将其分为四期，其中期患者仅在MRI上有表现，期患者则在MRI和X线上均有表现，但这一期的患者股骨头的外形尚且完整、骨皮质连续、关节间隙良好；期患者股骨头出现塌陷，但关节间隙尚可；期患者不仅股骨头塌陷明显，而且关节间隙变窄，髋关节出现骨质增生，关节功能

7、基本丧失。在临床的描述中，可以把ARCO的、期称为早期，把ARCO期称为中期，而把期称为晚期。13 治疗方法 经MRI及双髋正侧位CR检查（要求每个病人都做此两项检查，以测量坏死面积，决定治疗方案）确诊为股骨头坏死且属ARCOI-II期患者，入院常规检查，住院1-7天，0.9%NaCl 250ml+丹参20ml ivgtt qd，患肢牵引1.5kg30min qd；住院第8天行介入手术治疗：应用 Seldinger技术，经对侧股动脉穿刺，将导管置入对侧髋总动脉处，注人造影剂，了解髋血管分布后，先后将导管超选择插入旋股内、外动脉，然后注药，给药时缓慢用力均匀（单侧术中用药：0.9%NaCl 20

8、0ml、丹参注射液20ml、血塞通注射液20ml、骨肽30mg），术后局部加压包扎，平卧休息（15天禁止下床），穿刺侧肢体制动24h，术侧压盐袋1.5kg，普通冰袋物理降温1天；住院8-21天，输抗生素3天，丹参注射液20ml、血塞通注射液20ml ivgtt qd；住院14-90天，行下肢功能锻炼，辩证口服中药；术后常规口服抗凝药，局部理疗。出院后，每月门诊复查一次，调整中药用法，治疗后第3、6、12月照双髋X片（正、侧位），治疗后第6、12月做血常规，尿常规，肝肾功，心电图检查。下肢功能锻炼：坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩同等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展内收,每日300次

9、，分3-4次进行。立位抬腿法：手扶固定物，身全保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，大腿与小腿成直角，动作反复,每日300次,分3-4次进行。卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，合大小腿成一直线，并与身体成一直角，动作反复,每次100次，分3-4次进行。扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双足分开，下蹲再起立，动作反复,每日300次，分3-4次进行。内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋，外展，划圈运动,每日300次，分3-4次进行。坚持扶拐步行的训练或骑自行车的锻炼。中医辨证3：证 型方 药：痰瘀阻络证主症：髋部隐痛不适，或有静息痛，下肢酸楚，关节沉重，或伴跛行；次症：口干不欲饮，脘痞不舒，或两胁

10、胀满，嗜睡，或形体肥胖、喜食肥腻；舌象：舌质淡白，或有瘀斑，苔腻，舌体稍胖，或有齿痕；脉象：脉弦滑，或涩而无力。活骨1号桃仁15g 红花10g 当归10g 川芎10g 赤芍12g 生地15g 茯苓15g 桂枝10g 白术12g 生甘草8g 太子参20g 法半夏10功效：健脾化痰，活血通络。经脉痹阻证主症：病程缠绵，髋痛至膝，关节活动不利，甚则僵硬，下肢酸楚，甚则无力；次症：形寒肢冷，跛行，髋周压痛； 舌象：舌淡，苔白；脉象：脉涩，或弦紧。活骨2号北黄芪30 当归10 川芎8 赤 芍12 苏木15 桃仁12 土鳖虫10 红花10 熟地10 延胡索15 自然铜15煅 杜仲15 鹿角胶20烊 骨碎补

11、15 补骨脂15 菟丝子15功效：补气活血，疏经通痹。肝肾亏虚证主症：病程日久，髋部疼痛，动则痛甚，肢节屈伸不利，下肢畏冷；次症：精神萎靡，失眠多梦，头晕，健忘，五心烦热，尿赤；舌象：舌淡红，少苔，苔薄白；脉象：脉细数，或弦细无力。活骨3号独 活15 秦 艽15 当 归10 赤 芍12 杜 仲15 桑寄生15 党 参15 狗 脊15 续 断15 怀牛膝15 鹿角胶20烊 功效：补益肝肾，强筋壮骨。14疗效评定标准 参照国家中医药管理局制定的 中医骨伤科诊断疗效标制定4。 痊愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失；好转

12、：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1 cm左右，X线片股骨头变大或扁平。但骨坏死及骨增生硬化现象有改善；无效：症状无改善，X线片征象无改善。 2结果 15例患者均得到随诊，随访时间 3-15个月，痊愈 13例24髋，好转 2例，治疗后疼痛缓解率为 100，髋关节功能恢复好转率为 95，DSA显示股骨头供血小动脉增粗，细小动脉增多，股骨头染色增强。主要特点是髋关节及股四头肌能较早进行功能锻炼 ，跛行减轻。X线检查可见坏死区有不同程度的骨密度增高，坏死区域较前缩小。CT检查可见坏死区域骨密度增高或接近正常或坏死区域较前缩小。介入术前与术后股骨头部血管造影显示对照图：附：股骨头坏死治疗前后对

13、比：3讨论 31 致病原因和发病机制 股骨头无菌坏死病因复杂，现代医学大体上分创伤性和非创伤性两大类。前者为股内、外动脉突然阻断导致的缺血；而非创伤性原因则复杂，相关因素包括：(1)激素治疗后；(2)酗酒；(3)潜水减压病；(4)镰状细胞贫血 ；(5)类脂质增生；(6)放射线照射；(7)动脉疾患；(8)其他如凝血异常、结缔组织病变、感染及过敏等。最主要的危险因素为激素及酗酒，但发病机制尚未完全明了，其中微小血管内皮损伤及血管内凝血在股骨头坏死病理过程中起主导作用的观点越来越受到重视，此与中医的“瘀血”理论有着相似性，股骨头缺血性坏死属中医学骨蚀 、骨痹范畴，多因身体虚弱，邪气入筋骨，久留而内蕴

14、所致5。其病机为肾气不足，髓经空虚；或外伤之后，风寒湿邪侵袭，痹阻血脉气血瘀滞6，骨髓失常，则缺血坏死。在病理变化上股骨头坏死的发病机理关键在于气滞血瘀，它贯穿于股骨头坏死发病的全过程。不论何种原因所引起，本病的共同病理改变均为局部血供障碍而导致股骨头缺血而引起骨质无菌坏死。血管的改变即有供血动脉中断、减少、变细，静脉的改变为静脉因子的血栓或静脉变细而少，而引起局部血流缓慢 、压力增高，导致关节软骨破 坏，使关节功能丧失，致残率很高。 32 治疗原理 介入治疗的原理是应用高超的动脉穿刺插管技术 ，超选择地将具有扩张血管、溶栓作用及解除小动脉痉挛状态的药物直接注入股骨头的主要供血支旋股内、外侧动

15、脉及其分支7，使这些细小的血管扩张，痉挛状态解除，并溶通由微小血栓阻塞的股骨头的营养血管。微循环改善的结果，可使坏死骨逐渐被吸收，新骨逐渐形成，使坏死的股骨头得以全新的修复。骨肽能调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成；血塞通具有扩张血管，改善血流动力学，抑制血栓形成，延长凝血时间的作用。丹参能扩张外周血管，改善微循环，有抗凝血，促进纤溶，能降低血脂，使网织细胞增多，促进组织的修复，加速骨折的愈合8；通过上述中西药物联合灌注股骨头供血动脉，活血化瘀，改善局部血液供应，增加侧支循环，改善缺血状态，降低骨内压使疼痛减轻或消失，并促进死骨吸收和加快修复反应使闭塞血管开放 ，受损血管疏通及侧枝循环

16、建立，使股骨头供血恢复，营养改善，进而骨组织再生。中医中药+介入治疗是手术治疗和药物治疗相结合的一种新的治疗方法。介入治疗针对疾病发生的病理生理最后环节，将导管超选择性的置入股骨头主要的供血管(旋股内、外侧动脉及闭孔圆韧带支) 9，然后通过导管注入高浓度溶栓、扩血管药物 (血塞通注射液、 复方丹参注射液及骨肽注射液等)，使药物迅速、直接的注入局部血液循环，达到骨组织内，以保证病变部位血管内药物的浓度，解除血管痉挛，溶通微血管栓子，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，有效地促进和沟通侧支循环建立，使到达股骨头血流量增多 ，重建股骨头的血液循环，使髋关节的微血管和股骨头的营养得到改善，降低血管

17、外周阻力，从而有效地改善股骨头内的血液供应，纠正代谢异常，促进坏死骨质吸收和新骨重建 ，进而防止股骨头软骨下骨质塌陷及延缓关节退变进展10。介入术后配合患侧髋部常规理疗(敷中药、红外线照射、中药熏洗等)3个月，用以改善局部血循环、动脉供氧及静脉回流，防止局部肌肉萎缩，并间接地改善股骨头血运微循环 ，减轻股骨头的静脉瘀滞，降低骨内压，改善股骨头内骨细胞的缺血缺氧状态，使骨的正常新陈代谢得以进行，极大的促进了股骨头坏死骨组织的修复。中医中药配合介入治疗早期股骨头坏死能有效的促进死骨吸收和加速新骨形成，缩短了临床治疗时间，极大的改善了患髋关节功能。治疗后患者疼痛症状消失或明显减轻，髋关节功能均有不同

18、程度的恢复，术后 X线、CT、MRI摄片观察坏死骨均见有不同程度的修复。证明中医中药+介入治疗可改善股骨头的血供，坏死区大量微血管增生，细胞周围血运增多，大量新骨质形成，坏死区逐渐缩小、消失，骨小粱重建。中医中药+介入治疗具有安全性高、微损伤、易操作的优点11，易被患者接受，治疗效果显著，值得进一步临床推广。但本组病例少、随访时间较短，中远期疗效有待于进一步观察。使用本治疗方案需注意禁忌证，心肾功能不全、出凝血机制不良、全身有出血疾患者慎用。参考文献1周伟生，王方军 ，樊粤光，等经髋部动脉灌注术治疗股骨头缺 血性坏死的中远期临床疗效J中国中西医结合杂志，2003，1(1)：23-26 2 Wang YYin L，L l Yet al Preventive Effects of Puerarin on Alcohol induced Osteonecrosis J clin Orthop Relat Res2008，466：1059-1067 3樊粤光，唐立明，何伟，等中西医结合介入治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究J中国中西医结合杂志，1999，19(10)：605-606 4Massari L Fini M Cadossi R et at Biophysi