（推荐精选）宫颈癌放疗副反应.ppt

1、宫颈癌放疗后主要副反应防治,1,宫颈癌放疗副反应,分为急性期和远期副反应（90天后） 膀胱炎 直肠炎 阴道副反应 淋巴水肿 影响患者远期生存质量 随着放疗技术进步，发生率降低,2,全盆腔放疗+二维后装,传统放疗采用点剂量评估 全盆腔50.4gy/1.8Gy A点75-85Gy， 3级直肠副反应7.4%， 危险因素：年龄大于60岁 直肠参考点剂量80Gy 3级膀胱副反应1.9% 危险因素：膀胱参考点剂量80Gy BED135GY。,Kim et al. 2008. Tumori, 94, 327-32,3,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353

2、-62,精确放疗的危及器官勾画,4,危及器官( Organ At Risk，OAR)勾画,包括膀胱、直肠、乙状结肠、肠管和近段股骨,此外，如照射平面涉及脊髓、肾脏(分左右)、肝脏，则应分别勾画,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62,5,盆腔正常器官剂量限制,Radiotherapy and oncology 78(2006) 67-77,6,盆腔正常器官剂量限制-三维后装,GEC/ESTRO协作组建议采用剂量体积评估方式： D1cc、D2cc 、D0.1cc、D5cc 、D10cc,Radiotherapy and oncology

3、78(2006) 67-77,7,三维近距离放疗的限制剂量,EMBRACE研究结果显示： 直肠D2cc75Gy发生严重远期直肠副反应风险明显提高，3年内发生瘘的风险有0-2.7%提高到12.5%。 限制直肠D2cc65Gy明显减轻并降低直肠副反应。,Mazeron et al. Radiother Oncol. 2016 Jul 7,8,156例FIGO分期未IB-IVA的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的D2CC剂量平均8617Gy，直肠的D2CC为659Gy，乙状结肠的D2CC为649Gy，其膀胱毒性反应仅G1+2/G3+4=32/2，直肠为14/5，小肠（包括乙状结肠）为3/0，阴道为128

4、/2，中-重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。,POTTER et al. Radiother Oncol, 2011. 100(1): p. 116-23.,精确放疗降低放疗副反应,9,分级标准,1、RTOG/EORTC 2、CTCAE v4.0标准 3、急性反应指放疗开始第1-90天内发生。 远期反应值放疗开始90天后发生 4、应区分疾病/治疗引起的体征和症状,10,急性期放射损伤RTOG/EORTC,放疗开始90天内,11,远期放射损伤RTOG/EORTC,12,放射性直肠炎,13,放射性直肠炎,是相对常见的远期并发症，发生率 5-20% 80%发生在放疗结束后6-24个月 发生率与照

5、射剂量-体积明确相关 应避免直肠活检-对诊断CRP无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘） 治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,14,放射性直肠炎-症状,急性反应-多为自限性 包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便 远期反应 便血、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻,15,放射性直肠炎,16,预防放射性直肠炎 放疗新技术(IMRT、IGRT、质子放疗) 带阴道充气球的施源器（ BladdereRectum Spacer Balloons） 直肠充气球

6、（Rectum Ballons） 可吸收的直肠前垫片 基因筛查可鉴别高危人群*,Rai, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 5 *West C, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2014, 26(12):739742,17,放射性直肠炎-分型,inflammation predominant form (I-CRP) 炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡） bleeding predominant form (B-CRP) 出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张） mixed form

7、 混合型 内镜评价可参考VSR评分*,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303 *Radiother Oncol 2000, 54(1):1119,18,放射性直肠炎-内镜,A 水肿和非融合性毛细血管扩张 B出血为主病变 C坏死合并融合的毛细血管扩张 D溃疡病变,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,19,放射性直肠炎-治疗,Lancet 382(9910):20842092.,20,放射性直肠炎,软肠镜明确类型：出血、炎症、混合 1年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘 出血性：多自限，保守治疗反应好 严重病例持

8、续出血，福尔马林、热凝治疗有效。 高压氧治疗可行 手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高横结肠造瘘,Hoggan BL, et al. Support Care Cancer, 22, 1715-26,21,放射性直肠炎治疗,直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93%（出血停止），平均治疗3.5次（2-4周内），1.1%并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。,Haas EM, et al. Dis Colon Rectum, 50, 213-7,22,临床怀疑放射性直肠炎： 放疗结束3个月后出现症状,检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平,出血为主型,炎症为主型,治疗： 洛哌丁胺、纤维素、

9、促进大便成形、皮质激素,治疗：促进肠道功能和大便，减少 抗氧化剂（维生素AEC）和抗生素（甲硝唑）,如出血影响生活质量： 停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠,告知患者行消融术的选择和风险,氩离子凝固/福尔马林/如可行予高压氧,如形成瘘/狭窄不缓解，考虑手术,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,出血不影响生活： 复查 观察,23,放射性膀胱炎,24,放射性膀胱炎,25,放射性膀胱炎,发生率仅3%左右 发生时间：2/3患者放疗后1-6年出现 具有自限性，一般4年内恢复 传统根治性放疗后，出血性膀胱炎潜在死亡风险约2-3% 术后放疗风险高 保护因素：降低膀胱受照

10、剂量 药物保护剂无效,Nature reviews Urology. Feb; 2014 11(2):110117,Maier et al., 1997，patients.J Urol, 158, 814-7,26,放射性膀胱炎,诊断： 膀胱镜和影像学检查 除外感染、结石、肿瘤、凝血异常、非膀胱源性出血（肾、输尿管等）其他原因的出血。,27,出血性放射性膀胱炎,停止口服抗凝药 膀胱灌注、去除血块、局部用药 福尔马林、硫酸铝钾、Amino-caproic acid 高压氧 完全缓解率81.8%，18.2%部分缓解，平均治疗33次 出血早期应用更优 NCT01659723研究正在进行 手术： 膀胱

11、镜下电凝术 髂内血管栓塞 膀胱内hydrostatic pressure therapy 膀胱切除及尿道分流（严重持续病例）,Dellis et al.,2014 , Int Braz J Urol, 40, 296-305,28,Asian Pac J Cancer Prev, 16 (14), 5589-5594,29,阴道副反应,30,阴道副反应,治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我认同感、性功能，导致患者压力增加。 调强放疗中，阴道剂量评估困难 阴道副反应发生率的剂量-体积关系不明确 可采用多点剂量评估方式,31,阴道副反应分级-CTCAE v4.0,32,治疗后2年内严重阴道并发症发生率低，3级以上仅3.6% 轻度和中度阴道并发症仍不容忽视-1级以上达89%，多在治疗后6个月内出现 -2级以上达29%，需引起注意。 阴道萎缩（缩短和狭窄）和阴道干涩较为常见，且持续时间较长。 高龄和同步化疗亦增加阴道副反应的发生率增加(HR 3.0, 95% CI, 1.7-5.2，P.001) 阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者，阴