重症医学科中精确容量管理.ppt

1、重症医学科中精确容量管理,九龙坡区第一人民医院ICU 龚源,对于一个重症患者来说，容量管理始终贯穿其整个治疗过程中。例如一个严重感染性休克的患者，不管其感染灶来自哪里，治疗早期始终是早期积极抗感染和容量复苏，在到达早期容量复苏目标后（如EGDT），需要有效维持患者容量状态，最后在患者感染源逐步得到控制的过程中，需要进行容量递减治疗。,如何才能准确判断患者容量状态？,现代重症医学有多重多样判断患者容量状态的手段： 患者症状：意识状态、球结膜水肿情况、清醒患者是否有口渴症状、每小时尿量（包括小便颜色）、毛细血管充盈时间、皮温、皮肤是否存在花斑、腋窝腹股沟皮肤水分情况均可以提示患者的容量状态。 床旁

2、B超：人的下腔静脉内径2-2.5cm，在呼吸时由于胸腔内压的变化下腔静脉宽度会发生周期性改变，而床旁B超可以通过测量下腔静脉内径变异度（一般认为变异度大于40%有容量反应性）确定患者容量状态。,如何才能准确判断患者容量状态？,肺动脉漂浮导管（SwanGanz ）：此导管可以测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）及肺小动脉楔压（PAWP，又称肺毛细血管楔压，PCWP）。此外，通过漂浮导管施行温度稀释法（thermodilution）测量心排血量（cardiacoutput，co），计算心指数（CI）

3、、每搏量（SV）、每搏指数（SI）。还可计算出肺循环血管阻力（PVR）和体循环血管阻力（SVR）。给临床医生提供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功能状态，指导临床用药。,如何才能准确判断患者容量状态？,PICCO：该技术较肺动脉漂浮导管操作更加简单，创伤小，可测得临床上需要的所用血流动力学指标。,PiCCO:Pulse index continuous Cardiac output,PiCCO2 PiCCO2,PiCCO2,7,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管

4、：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,8,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,PiCCO 2 连接示意图,10,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A

5、. 热稀释参数,11,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算： 通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,12,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数1,MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） 大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt: 下降时间（Down Slope

6、 time） 热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,13,经肺热稀释测量： Newman模型,Newman et al, Circulation 1951,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容积 = DSt x Flow Newman et al. Circulation. 1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总

7、容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,14,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV= 全心舒张末期容积 = ITTV - PTV,胸腔内相关容积的组成,15,经肺热稀释测量：容量参数2,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV） ITTV = C

8、O * MTtTDa,肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV,16,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,全心舒张末期容积,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV 是ITTV与PTV之差,17,胸腔内血容积,胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PB

9、V + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,18,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,荧光染料稀释法,热稀释法,EVLW = ITTV - ITBV,PBV,双指示

10、剂法COLD系统,19,血管外肺水,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,20,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,21,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Perm

11、eability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,22,B. 动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,23,通过

12、对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,24,左心室收缩力指数,dPmx =动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,25,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,26

13、,脉压变异,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,27,创伤小- 只需放置中心静脉和动脉导管- 无需肺动脉导管- 可用于小儿童 初始设置时间短- 可在几分钟内开始使用 动态、连续测量- 每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应 性（beat by beat） 无需胸部X线- 来确认导管位置 效费比- 比连续肺动脉导管价格便宜- 动脉PiCCO导管可以放置10天 - 减少重症监护时间及花费 参数更明确 - 即使对于没有多少经验的人员而

14、言，PiCCO参数 也非常易于判断和理解 血管外肺水- 床旁定量测量肺水肿,2.PiCCO技术的优点,28,容量,药物,3.临床应用,29,现在的情况如何?.心输出量! 前负荷如何?.全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗?.每搏量变异! 后负荷如何?.系统血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水!,PiCCO 回答下列相关问题,CO GEDV SVV SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),30,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室

15、舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO前负荷指标,31,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,32,压力和容量反映前负荷 2,ITBV (and thus GEDV) seems to be a bett

16、er indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,33,热稀释法测量得到的血管外肺水（ EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证12,17,22,24,血管外肺水（ EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,血管外肺水,34,Sturm, In: Practical Applications of Fi

17、beroptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,血管外肺水的验证 1,用双指示剂法测量得到的EVLW与脑死亡病人重量法结果对比,35,Katzenelson et al,Crit Care Med Vol. 29,No 12(Suppl.),心源性 + 非心源性肺水肿,血管外肺水的验证 2,PiCCO EVLW vs. 重量法EVLW（狗）,36,Source ComparisonCorrelation Baudendistel et al,

18、 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66 comparison non cardiac edemar = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray

19、 score vs. EVLW*r = 0,84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 % Takeda et al, 1

20、995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,37,EVLW和氧合,2,1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capillary,Erythrocyte,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。 肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙 （2）并影响气体交换功能 24。 Bck, Lewis, In: Practical A

21、pplications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,*,38,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率

22、1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,39,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,40,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et

23、 al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,41,42,肺血管通透性指数 1,PVP increased,PVP normal,肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWI Unpublished data,ELWI* ml/kg,GEDI ml/m2,960,800,680,560,Normal GEDI,43,肺血管通透性指数 2,16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。

24、两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。 from Benedikz et al ESICM 2002,4,PVPI*,CHF,CAP,3,2,44,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,45,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗

25、对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异 - SVV,46,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,SVV作为容量反应性的预测指标,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,47,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成