CTO介入治疗处理流程与最新专家共识[业界研究]

1、CTO介入治疗处理流程与最新专家共识,中南大学湘雅二医院 湖南省心血管病中心 胡信群,1,业界荟萃,介入心脏医生的最后挑战CTO,The Final Frontiers 分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO),Multi-vessel disease with CTO,2,业界荟萃,存活心肌的检测,CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌,3,业界荟萃,CTO-PCI成功预测因素,闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙

2、化病变,成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态,仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石 影响成功的主要因素:,4,业界荟萃,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过（85%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（10） 不能扩张病变（5）,5,业界荟萃,不同的术者，就有不同的手术策略,尽管手术策略多种多样，但仍然有规律可循 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读,6,业界荟萃,CTO-PCI 推荐路径流程图,中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径,7,业界荟萃,APCTO C

3、lub流程图,8,业界荟萃,CTO病变影像学评估,CTO病变近端、体部、远端评估 残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管 CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变 侧支血管评估 侧支血管的来源 管腔直径、迂曲程度、 侧支血管与供/受体血管角度 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。,9,业界荟萃,锥形残端病变1,10,业界荟萃,锥形残端病变2,11,业界荟萃,锥形残端病变正向失败,12,业界荟萃,无锥形残端病变1,13,业界荟萃,无锥形残端病变2,14,业界荟萃,正向失败的无锥形残端

4、病变,15,业界荟萃,CTO-PCI指引导管的选择,根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XBRCA等指引导管。 如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。 使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生,16,业界荟萃,CTO-PCI 导丝的选择-导丝更替,对存在锥形残端的CTO

5、病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。,17,业界荟萃,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔,远端管腔显影良好 避免两条导丝缠绕 建议使用头部性能好的导丝 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技术-现代平行导丝技术,18,业界荟萃,逆向PCI侧枝血管的选择,1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于： （

6、1）血管多较直，极少有螺旋形走行； （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级

7、以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。 3、桥血管,19,业界荟萃,逆向PCI导丝的选择,通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion 当侧支血管严重迂曲、Sion 导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用Fielder XT-导引钢丝，但术者需谨慎操作以防进入不可视分支血管。 对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）导引钢丝 如果侧支血管粗大，可试用Sion Black导引钢丝。,20,业界荟萃,何时不宜采取逆向技术,双侧外周血管（尤其是股动

8、脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入 CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 缺乏理想的侧枝通道 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝 ） 缺乏前向开通CTO病变的经验 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄,21,业界荟萃,术前造影-左冠脉,无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝,22,业界荟萃,术前造影-右冠脉,存在可利用的侧枝,23,业界荟萃,初始策略选择,无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm，并自身

9、桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变，正向策略难度较大，可先尝试正向开通 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大，可尽快启用逆向策略。,24,业界荟萃,导丝更替、平行导丝,采用导丝更替（Runthrough NS、Rinato、Fielder XT-A、PILOT150、ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞段，反复进入假腔，正向开通失败,25,业界荟萃,策略调整尽早启用逆向策略,逆向反复尝试（ASAHI SION、PILOT150、ASAHI Gaia Second）无法穿透闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败, 采用弯曲(Knuckle) 导丝技术：即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔,26,业界荟萃,策略调整：正向开通,ADR技术，采用高穿透力（ASAHI Gaia Third）导丝成功通过闭塞病变,27,业界荟萃,CTO-PCI进程中策略的调整,正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR 技术或平行导丝技术 ADR技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血管,建议早期启动逆向开通策略 对于复杂CTO 病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成