术后恶心呕吐防治专家共识[业界研究]

1、术后恶心呕吐防治专家共识（2014）,1,业界荟萃,PONV的发生率及不良影响,发生率在20-30% 高危患者发生率在70-80% 门诊手术约30% 主要发生在术后的24-48小时内，少数持续3-5天,程度不等的不适 水、电解质紊乱 伤口裂开 食管撕裂，切口疝形成 误吸，吸入性肺炎 延长住院时间 增加医疗费用,2,业界荟萃,PONV的危险因素,患者因素：女性，非吸烟，有PONV史或晕动病史。成人50岁以下发病率高，小孩3岁以下发病率低，术前焦虑或胃瘫发生率高 麻醉因素：吸入性麻药，阿片类药，硫喷妥钠，依托咪酯，氯胺酮，曲马多增加发生率。容量充足可减少发生率，区域阻滞麻醉较全麻低，丙泊酚TIVA

2、发生率低 手术因素：长时间手术（3h以上），腹腔镜，胃肠道，胆囊，神经外科，妇产科手术，斜视手术发生率高,3,业界荟萃,主要危险因素,女性 术后使用阿片类镇痛药 非吸烟 有PONV史或晕动病史,手术时间大于30min 3岁以上 斜视手术 PONV史或直系亲属有PONV史,成人,儿童,4,业界荟萃,PONV评分,视觉模拟评分法（VAS）： 以10cm 直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐 （1-4为轻度，5-6为中度，7-10为重度）,5,业界荟萃,PONV的发生机制,神经反射中枢：接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉

3、及化学触发带的传入刺激 化学触发带：包括了5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位,6,业界荟萃,抗呕吐药的分类（作用部位）,皮层：苯二氮卓类； 化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、托烷司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦），苯甲酰胺类、大麻类； 呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）； 内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）； 其他：皮质激素类（地塞米松）,7,业界荟萃,抗胆碱药,作用机制是抑制胆碱能受体，并

4、抑制乙酰胆碱释放，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。 主要使用东莨菪碱贴剂（手术前晚或手术开始前2-4h） 副作用：口干，视物模糊,8,业界荟萃,抗组胺药,组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型 H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注,9,业界荟萃,丁酰苯类,小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使用）能有效预防PONV，与4mg的昂丹司琼效果相似 可能导致QT间期延长和尖端扭转室速（避免大剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用） 其他副作用：镇静，锥体外系症

5、状（多发生在较年长的儿童） 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg诱导后或手术结束前应用（成年患者使用）,10,业界荟萃,糖皮质激素类,地塞米松、甲基强的松 地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药（4-5mg iv ），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。,11,业界荟萃,苯甲酰胺类,甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制呕吐中枢化学感受器触发带。最常用做胃动力药和化疗呕吐的辅助用药 常规10mg并未被证实证明有预防PONV作用 25mg或50mg 与地塞米松8mg 联合用药对PONV 的预防效果才优于单用地塞米松8mg，

6、明显增加了锥体外系统并发症,12,业界荟萃,5-HT3 受体拮抗药,格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼 建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物 一般在手术前给药，昂丹司琼4mg iv ，多拉司琼12.5mg iv ，格拉司琼0.35-3mg iv ，托烷司琼2mg iv。帕洛诺司琼诱导前0.075mg iv。,13,业界荟萃,NK-1受体拮抗剂,阿瑞匹坦 术前1-3h口服40mg 能有效预防术后48h内PONV的发生,14,业界荟萃,麻醉药,丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在监护条件下，PACU，呕吐是补救治疗） 研究表明：手

7、术结束前30min给咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效,15,业界荟萃,联合用药,不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少 5-HT3受体抑制药+氟哌利多+地塞米松联合应用时效果最好,16,业界荟萃,防治PONV原则,1.一般原则 2.选择抗呕吐药物及给药时间 3.对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗,17,业界荟萃,1.一般原则,风险分层：中危以上患者预防用药 去除病因：适当的术前禁食（6h），消化道梗阻的术前插胃管单次抽吸或持续引流，术中胃膨胀的手术结束前一次性抽吸。 高危患者的麻醉

8、选择：丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，短阿片类药物，术中补足液体，避免脑缺氧缺血，术后非甾体类药物镇痛,18,业界荟萃,2.选择抗呕吐药物及给药时间,不同类型抗PONV 药合用，作用相加而副作用常不相加，无PONV危险因素的患者不需预防用药，低中危的选一种或两种药物预防，高危的选择2-3种药物预防，如预防无效加用不同作用机制的药物治疗 考虑药物的起效及持续时间：口服药物在麻醉诱导前1-3h小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4 小时给予,19,业界荟萃,对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗,如果病人没有预防用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3 受体拮抗剂治疗。 5-HT3 受体拮抗剂治疗剂量通常约为预防剂量的1/4（昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg 和托烷司琼0.5mg）。地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25mg-12.5mg。 PACU内可考虑丙泊酚20mg iv,20,业界荟萃,对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗,如已预防用药，则治疗时应换其