第17章 抗心绞痛药

1、.,第17章 抗心绞痛药,湖北理工学院药学系 教师：程震勇,.,本章内容提要,1.熟悉心绞痛的一般概况、发病原因、发病机制等。 2.重点掌握硝酸甘油抗心绞痛的作用机制 硝酸甘油和普奈洛尔合用的机理 3.了解常用抗心绞痛药物的用法、适应症。,.,1.什么是心绞痛？ （ angina pectoris）,.,一.心绞痛概述,是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的综合征。,.,心绞痛症状,疼痛部位：心前区和胸骨后 疼痛性质：压迫紧缩感或闷痛，濒死恐惧感。 放射部位：向左侧肩膀、背、左手臂、手指放射 伴随症状：缺氧、紫绀、呼吸困难、冷汗、无语。 头昏、晕厥。,.,右冠状动脉 左冠状动脉

2、,.,由冠状动脉粥样硬化引起的供血不足所致的心肌缺血，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病。简称 “冠心病” 短时严重冠脉供血不足导致心绞痛。 持续和严重供血不足所致心肌梗塞。,.,发病率和死亡率,部分国家的冠心病的发病率和死亡率 （1/10万人) 发病率 死亡率 英国 951 412 美国 635 315 加拿大 542 296 中国 106 45,.,心绞痛分类,1.劳累性心绞痛: 由劳累、情绪激动或增加心肌耗氧量的因素诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解。 2.自发性心绞痛：多发于安静时，症状重，持续时间长，不易被硝酸甘油缓解，其发作与耗氧量无明显关系，与冠脉血流量减少有关。 3.混合型心绞痛：兼有上

3、述两种表现。,.,2.如何诊断？,.,临床诊断金标准：冠脉血管造影显示血管堵塞,.,冠脉造影,.,诊断依据二：心电图-ST段压低,.,3.心绞痛病因何在？,.,心绞痛的病因,1.冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。 2.血液中血栓形成：凝血功能增强，血栓形成，脱落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。 3.高血压晚期并发症：心肌肥厚诱发心肌缺血。,.,血管阻塞或狭窄引起心肌缺血诱发心绞痛,.,4.心绞痛发病机制？,.,心绞痛发病机制：血氧供需失衡,.,影响血氧供需的因素,.,5.如何治疗？,.,治疗心绞痛基本策略：,一、减少氧耗 二、增加氧供,.,心绞痛的治疗,1.饮食治疗：少摄入

4、高脂、高糖类食物。 2.药物治疗 3.介入治疗 4.手术治疗,.,三、介入治疗：冠脉支架,.,手术治疗：冠脉搭桥,大隐静脉,.,临床抗心绞痛主要药物,1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、 单硝酸异山梨酯 2. 受体拮抗药：普萘洛尔、卡维地洛 3.钙拮抗药：硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem） 4.中药: 丹参、川芎（速效救心丸）等 5.其它：抗血栓形成药物（阿司匹林）,.,硝酸酯类,本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。,起效慢，用于冠心病，以及预防心绞痛,起效快

5、，用于心绞痛急性发作,.,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛急性发作最常用的药物。 【体内过程】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8 ; 舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t1/2为24min。,.,硝酸酯类,【药理作用】 硝酸酯类药物与血管内皮细胞谷胱甘肽转移酶作用，生成NO，松弛血管平滑肌作用。,松弛血管平滑肌,.,硝酸甘油抗心绞痛机制,1.降低前负荷与后负荷，减少心肌耗氧量。,.,硝酸甘油抗心绞痛机制,2.硝酸甘油扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注。,血 流,非缺血区,缺血

6、区,硝酸甘油,血 流,非缺血区,缺血区,.,硝酸甘油抗心绞痛机制,3.保护缺血的心肌组织：释放NO，增加PGI2、降钙素基因相关肽的生成，对心肌有直接保护作用。,.,第二节 硝酸酯类,【临床应用】 1.各种类型心绞痛; 2.心力衰竭; 3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 【不良反应及注意事项】 1.血管舒张作用所致的不良反应，如脸红、心率快、直立性低血压。 2. 耐受性; 3.高铁血红蛋白血症 。,.,硝酸异山梨酯：舌下2-5分钟起效，可以用于急性发作，维持时间长。 单硝酸异山梨酯：1.白天高血药浓度、晚上低血药浓度。2.口服，无首过消除。3.用于心绞痛慢性发作，不能用于急性发作。4.每日早晨或晚

7、间一片。,.,第三节 肾上腺素受体拮抗药,【抗心绞痛作用】 降低心肌耗氧量; 改善心肌缺血区供血 ; 其他: 促进氧合血红蛋白解离 ; 促进葡萄糖的摄取和利用; 减少心肌游离脂肪酸含量。,.,第三节 肾上腺素受体拮抗药,【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 。 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 。 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 。 药物:普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、 醋丁洛尔等。,.,第三节 肾上腺素受体阻断药,受体拮抗药和硝酸酯类合用: 合用时两种药物用量减少，副作用也减少。,.,受体阻断药+硝酸酯类相互取长,取长：两类药物均降低心肌耗

8、氧量， 硝酸酯类能舒张容量血管、阻力血管，降低前负荷和后负荷。心室壁肌张力降低、心肌收缩力降低，心肌耗氧量减少。 受体阻断药能减慢心率、抑制心肌收缩力，心肌耗氧量减少。,.,受体阻断药+硝酸酯类相互补短,硝酸酯缺点 受体阻断药补其短,受体阻断药减慢心率， 心肌收缩减弱 心肌耗氧量减少,反射性兴奋交感神经， 心率加快，心肌收缩增强 心肌耗氧量增加,受体阻断药能使心率减慢， 心舒张期延长，心室充盈时间延长， 心室舒张末期容积增多，心室壁肌张力增加， 心肌耗氧量增加。,硝酸酯舒张容量血管， 回心血量减少，心室舒张末期容积减少， 心室壁肌张力减少， 心肌耗氧量减少,受体阻断药缺点,硝酸酯补其短,.,第三节 肾上腺素受体阻断药,【注意事项】 应从小量开始逐渐增加剂量; 停用受体拮抗药时应逐渐减量; 变异型心绞痛不宜应用; 心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用; 血脂异常者禁用。,.,第四节 钙通道阻滞药,【临床应用】 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与受体拮抗药相比有如下优点： 变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 较少诱发心衰； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾