呼吸机参数的设置和调节【行业优选】

1、呼吸机参数的设置和调节,山东枣庄 2016年3月,1,二类精制,SERVO-i,配件,2,二类精制,机械通气的目的,改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生,3,二类精制,与呼吸有关的几个参数,4,二类精制,机械通气的方式,有创通气 无创通气,5,二类精制,常用通气模式,6,二类精制,呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气 由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助（支持）通气 当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸,7,二

2、类精制,控制模式 Controlled ventilation 2. 支持模式 Supported ventilation 3. 自主呼吸 Spontaneous breathing 4. 混合模式 Combined control and supported or spontaneous and supported ventilation,8,二类精制,控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control 压力调节容量控制 Pressure Regulated Volume Control 2. 支持模式 压力支持 Pressure Support 3

3、. 自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,9,二类精制,控制模式,10,二类精制,（一）主要用于病人有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、胸部外伤或药物过量等情况。 好处：在于呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用控制通气，可最大限度地减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的

4、休息和恢复疲劳。 （二）为心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持，以减少病人的呼吸用力和焦虑，缓解急性冠状动脉缺血。例如：休克，肺水肿，躁动的ARDS病人,11,二类精制,（一）如果参数设置不当，容易 造成通气不足或通气过度。 （二）病人自主呼吸较强时，容易发生人机对抗。 （三）镇静剂和肌松剂的使用，导致药物副作用。 镇静剂血管扩张、低血压和心排量降低 肌松剂抑制病人痰液的分泌和廓清，容易引起肺不张和肺部感染 （四）较长时间应用，会导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,控制通气缺点,12,二类精制,控制机械通气（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）,也称为间歇正压通

5、气（intermitent positive pressure ventilation IPPV）或是指令通气 指呼吸机以预设频率定时触发，输送预定的潮气量。 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 包括容量控制通气VC和压力控制通气PC,13,二类精制,容量控制通气VC,14,二类精制,15,二类精制,压力控制PC,16,二类精制,密切关注病 人通气 量的变化,17,二类精制,缺点 病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响 优点 能够有效控制病人气道内的压力 有利于气体的分布 有利于肺保护,18,二类精制,压力控制模式适应征,压力控制模式适用于在系统中有漏气的情况，比如没有

6、气囊的插管 病人的气道峰压需要严格的限制 小儿,19,二类精制,刘靖 2005 8 16,压力调节容量控制 PRVC,20,二类精制,压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤， PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。,21,二类精制,PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并

7、计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。,22,二类精制,PRVC 的临床好处,PRVC结合了压力控制和容量控制的优点 自主呼吸和机械通气的协调性好，可减少或避免镇静剂和肌松剂的应用 潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全 吸气流速波形为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压 有利于塌陷肺泡的复张,改善氧合,23,二类精制,辅助/控制通气（A/C） Assisted CMV，ACMV,呼吸机以预先设定

8、的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。 CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,24,二类精制,间歇指令通气intemfittent mandatory ventilation,IMV 同步间歇指令通气synchronized IMV，SIMV,25,二类精制,IMV与SIMV,概念： IMV是指按预置频率给予

9、CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在； SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。 IMVSIMV与CMVACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。,26,二类精制,IMV与SIMV,同步间歇指令通气SIMV,间歇指令通气IMV,27,二类精制,SIMV,在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气 锻炼病人的呼吸肌 准备撤离呼吸机 SIMV是IMV的改进，即每次指令

10、通气由病人的自主呼吸触发,28,二类精制,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,29,二类精制,支持模式,30,二类精制,压力支持通气pressure support ventilation，PS,是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，与单独应用IMVSIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定。,31,二类精制,压力支持通气pressure support ventilation，PSV,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到

11、一定压力的呼吸支持 呼吸频率由病人自主呼吸决定 锻炼病人的呼吸肌 准备撤离呼吸机,32,二类精制,持续气道正压通气Continuous Positive Airway Pressure (CPAP),33,二类精制,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压 适用于自主呼吸的病人 作用与PEEP相似,此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,持续气道正压（CPAP）,34,二类精制,35,二类精制,36,二类精制,使用 CPAP注意事项,1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可从 25cmH2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O

12、。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。 3未插管的病人使用 CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。 4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,37,二类精制,双相气道正压通气biphasic positive airway pressure，BIPAP,BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由呼吸”。,38,二类精制,BIPAP和Bi

13、PAP有什么区别,BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasic positive airway pressure) BiPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为 Bi-Level Positive Airway Pressure 在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼； 在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，,P,T,IPAP,EPAP,BiPAP,BIPAP,39,二类精制,控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control 压力调

14、节容量控制 Pressure Regulated Volume Control 2. 支持模式 压力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,40,二类精制,常见的通气功能,41,二类精制,呼气末正压positive end-expiratory pressure，PE

15、EP,指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,42,二类精制,刘靖 2005 8 16,呼气末正压 PEEP,43,二类精制,PEEP的主要作用,改善氧合：呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 改善通气： 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。,44,二类精制,内源性PEEP(PEEPi),PEEPi是指在没有用呼吸机预设PEEP的情况下,肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气 过程保持正压。 临床上产生内源性PEEP的原因 1 气流

16、阻力增加（和呼气流速受限） 2 呼气时间缩短，如反比通气和浅快自主呼吸 3 吸气后呼气肌的兴奋性增高,45,二类精制,触发灵敏度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度,以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸。 方式： 流量触发 压力触发 设置原则 在不引起误触发的前提下，尽量的灵敏,触发灵敏度,46,二类精制,流量触发,概念：持续气流的*10 默认值：5 调节范围：010 持续气流: 成人 2 L/min 儿童 0.5L/min, 2l/min,2l/min,病人吸入 0.6l/min（2x30%）,1.4l/min(2x70%),47,二类精制,压力触发,范围：-20 0cmH2O 要触发

17、一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值 越大，病人所作的功越多 触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下，尽量的灵敏。,48,二类精制,通气参数设置,49,二类精制,1.吸入氧浓度 FiO2,FiO2大于50时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2,50,二类精制,2.潮气量VT,一般为615mlkg。 首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。 目前广泛推荐的VT是810mlkg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。,51,二类精制,3呼吸频率RR,应与VT相配合，以保证一定的MV； 应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次分

18、；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,52,二类精制,4吸呼比 IE：,一般为12 采用较小IE，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可适当增大IE，甚至采用反比通气（1E1），使吸气时间延长。,53,二类精制,5流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。,54,二类精制,6PEEP：,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达1015 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。 在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调,55,二类精