急性肾功能衰竭

1、急性肾衰竭与急性肾损伤Acute Renal Failure andAcute Kidney Injury,南昌大学第二附属医院 泌尿外科 鲁雄兵,肾脏主要生理功能,排泄功能 排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。 调节功能 维持水、电解质、酸碱平衡和血压。 内分泌功能 分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。,正常肾功能的实现,肾小球：滤过 肾小管：重吸收、分泌与排泄（ H+ K + NH3 ） 内分泌 共同基础：肾结构和功能的 正常。,一、急性肾衰竭的定义,急性肾衰竭(ARF)： 是指在短时间（几小时至几日）内发生的肾

2、脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 无尿：成人24小时尿量少于100ml。,急性肾损害（acute kidney injury，AKI）： 是最近由肾脏病学家和重症监护专家组成的国际性组织，针对急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）提出的新术语。 推行这一术语，不仅可改变长期以来对于ARF这组疾病缺乏统一而简明的定义的局面，而且还能更为全面地包含ARF的各种致病原因。 AKI

3、指的是通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常。 诊断指标是肾功能减退，即血清肌酐浓度较前升高0.3 mg/dL，或血清肌酐水平较原来增加50%。 另一项诊断指标则是尿量减少，即少尿尿量低于0.5 mL/kg/h 超过6小时。,1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状 1952年才有了急性肾功能衰竭的命名 2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期 2005年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期,2005年急性

4、肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期 意义：强调了时间窗口（48小时），血肌酐的动态变化，为早期干预提供了可能,ARF的发病率,二次大战期间：每10例严重创伤者1例ARF，死亡率90 朝鲜战争期间：每200例严重创伤者1例ARF，死亡率60 越南战争期间：1867例严重创伤者1例ARF，死亡率5060 现在人群中2000-3000/100万/年,二、急性肾功能衰竭的病因与分类,急性肾衰的病因与分类 【 ARF 根据原因分类】 肾前性 肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。 血容量不足； 循环功能不全； 肾自动调节反应损害。 肾性 肾实质的器质性病变导致。 肾后性 由尿路梗阻所致 常见

5、原因：前列腺肥大、尿路结石、 肾-尿路肿瘤、输尿管损伤等。,ARF的分类,病因ARF分类ARF 急性肾灌注不足肾前性ARF55-60 肾实质性疾病肾性ARF35-40 泌尿系统急性梗阻 肾后性ARF 5,急性肾衰的原因与分类 【 ARF 根据尿量分类】 少尿型 ARF和非少尿型 ARF 【 ARF 根据肾脏是否发生器质性损害分类】 功能性和器质性 ARF,1肾前性 ARF（ Acute prerenal failure）,肾前性 ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能性肾功能衰竭（f

6、unctional renal failure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。,肾缺血,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,肾前性 ARF的常见病因： 低血容量：失血、失液、感染 心输出量减少：急性心衰 有效循环血量减少： 过敏性休克 肾血管阻塞。 肾血管自身调节紊乱（如大量应用PG抑制剂，导致肾血管过度收缩）,2肾性ARF（Intrarenal failure ）,肾性ARF：由肾实质的器质性病变引起的ARF （又称为器质性肾功能衰竭） 。 肾性ARF的病因： 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死 (Acute

7、 tubular necrosis, ATN)。 肾缺血性损害：大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等。 肾毒性损害：a.药物：新霉素、卡那霉素；b.金属：砷、汞等；c.有机毒物：甲醇、四氯化碳；d.生物毒物：蛇毒、生鱼胆等 。 广泛肾小球损伤： 急性肾小球肾炎，SLE 等； 肾间质病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害。,3肾后性ARF（Postrenal acute renal failure）,肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的 ARF。 由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮质血症日趋加重。

8、 如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复。 常见病因： 肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻。 因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。,三、急性肾功能衰竭的发病机制,（三）ARF 发病机制,肾小球因素（ 肾血流动力学改变） 肾灌注压下降 肾血管收缩 血液流变学变化 肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏,肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少,ARF中心发病环节：,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （1）肾灌注压下降,【肾血流自身调节功能】 动脉血压在80160mmHg间波动时，肾血管可以通过自身调节，使肾血流和GFR保持相对稳定。在这个范围内，随

9、血压下降，肾血管平滑肌舒张，阻力降低，使肾血流和GFR保持不变。当平均动脉压下降至60mmHg,则GFR下降50%，肾灌注压力下降仅是ARF的起始因素。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （2）肾血管收缩,主要是入球小动脉收缩。机制为： 休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。 肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降。 肾缺血、中毒使前列腺素减少。 内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。,ARF 发生机制-肾小球因素 1肾血流量减少 （3）血液流变学

10、变化,肾缺血血管内皮细胞膜钠泵，肾血管内皮细胞肿胀； 血小板聚集、白细胞贴壁 阻塞微血管； 血液粘度 血流阻力 GFR,ARF发生机制-肾小管因素 1肾小管阻塞,肾缺血或肾中毒肾小管上皮细胞坏死脱落阻塞肾小管； 溶血性疾患或挤压综合征大量Hb、Mb形成管型； 由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。,2. 原尿回漏 持续性肾缺血和肾中毒肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）尿量减少； 原尿返流入间质间质水肿囊内压 GFR进一步 ARF。,ARF中肾缺血-再灌注损伤,细胞能量(ATP)贮存缺乏(缺氧) 肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破坏 细胞浆功能及线粒

11、体膜泵的损伤 细胞内电解质浓度的改变 细胞水肿 细胞内钙离子浓度增加 细胞内酸中毒,四、急性肾功能衰竭的临床表现,临床上ARF有少尿型和非少尿型急性肾衰竭。 其中少尿型ARF在临床病程上分不同时期： 少尿期（Oliguric phase） 多尿期（Diuretic phase） 恢复期,（四）ARF临床表现,一. 少尿期（Oliguric phase） 此期一般为7-14天，最长可达一个月以上。少尿期越长，病情愈重。 1.水、电解质和酸碱平衡失调 水中毒（Water intoxication）,机体内生水,水中毒, 高镁血症、高磷血症、低钙、低钠血症、低氯血症 代谢性酸中毒（Metaboli

12、acidosis) GFR、小管排酸保碱、分解代谢 代谢性酸中毒。,GFR,血钾,组织损伤、分解代谢和酸中毒, 高血钾（Hyperkalemia） ARF患者在少尿期最严重的并发症和死亡的最常见原因 。,2.蛋白质代谢产物积聚 氮质血症（Azotemia） 肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-protein nitrogen, NPN）的含量显著升高(40mg/dl) ，称为氮质血症。进一步为尿毒症。 临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。,2.全身并发症,呼吸系统症状 血液系统异常 精神及神经系统异常 心

13、血管合并症 胃肠道症状 感染,【多尿机制】,2. 多尿期（Diuretic phase）,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复； 新生肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重 吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩； 肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通； 少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿，导致尿量的增加。,尿量400ml即进入多尿期，说明肾小管上皮细胞已有再生。,3.非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ARF：24小时总尿量超过800ml，而血尿素氮、肌酐呈进行性增高者。 与少尿型相比，临床表现较轻，进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、胃肠道出血和神经系统症状均少见，感染发生率较低。需要

14、透析治疗者少，预后较好，但临床上仍须重视此型肾衰竭。高钾血症的发生率与少尿型相似,五、ARF的诊断与鉴别诊断,诊断,一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。,1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。 2有无严重感染史。 3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。,4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。 5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。 6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。,二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈

15、情况等。,三、辅助检查 1. 尿量 尿少、尿量17ml/h或400ml/d 2. 尿液检查 尿液颜色、尿比重，尿酸碱性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞,尿常规检查镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对ARF有诊断意义。,3. 血液检查 血常规检查：红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。 血尿素氮和肌酐：若每日血尿素氮升高3.6-7.1mmol/L ，血肌酐升高44.2-88.4mol/L ，则表示有进行性ARF 血清电解质：血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。 血PH值或血浆HCO3浓度：血pH7.3

16、5，HCO3多低于20mmol/L ,甚至低于13.5mmol/L,4. 影像学检查-主要用于肾后性ARF,a. X线检查 尿路平片：从肾影大小获知有无慢性肾疾患及输尿管结石梗阻。 逆行肾盂造影：考虑有梗阻性病变的患者，应先作此检查。 肾动脉造影：对肾动脉栓塞有诊断意义. B型超声检查可测定肾脏大小以及观察肾盂或尿路系统的状况，有助于确定肾后性梗阻。 c. CT及MRU。,四、肾穿刺活检： 凡诊断不明者均应作肾活检以明确诊断、决定治疗方案及估计预后。,肾前性与肾性ARF的鉴别,尿少，血肌酐,中心静脉压,低,输液,有反应,继续补液,正常,甘露醇,有反应,继续5%甘露醇,无反应,高,速尿,有反应,

17、继续利尿,无反应,无反应,按ARF处理,补液试验,心肺功能不全者不宜作此试验,血液及尿液检查指标,肾前性 肾性（缺血性） 尿比重 1.020 1.010 尿渗透压(mOsm/L) 500300 尿Na(mMol/L) 20 尿/血尿素氮 8401 钠排泄分数（FENa）* 1 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 A*肾衰指数：尿钠/(尿肌酐/血肌酐) B*钠排泄分数：（尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）100,五、急性肾功能衰竭的治疗,1、液体管理，维持液体平衡 2、调节电解质、酸碱平衡 3、控制感染 4、肾替代治疗 5、早期发现、积极治疗原发病,原 则,治 疗,一. 少尿期的治疗 原则：早期（起病6小

18、时内） 针对病因 早期预防 早期治疗 早期用药 预防性透析,（一）去除病因 治疗原发病 1.纠正血容量不足 抗休克 抗感染 强心 和利尿剂 2. 清除坏死组织 避免肾毒性物质应用 3.监护血压 尿量和其它器官功能,（二）早期的药物治疗 充分证据表明：早期使用药物 （发病24hs内） 对预防 减轻和 缩短 ARF 病程 等方面 起重要作用,早期的药物治疗,1. 补液利尿剂: 甘露醇 甘露醇+速尿 目的: 补足容量 RBF GFR 预防和逆转ARF 使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用 小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF GFR 利钠 利尿作用,（三）

19、营养疗法, 低盐 低蛋白 高热量 高维生素 总热量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,(四)纠正水-电解质酸碱平衡,1. 控制水钠入量“量出为入”原则 每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约500ml） T 1 增加100 ml 监测体重血压血钠（高、低钠血症） CVP PAP,2.防治高钾血症,高钾血症是患者在第1周内死亡的最常见原因 原因：a肾脏排泄能力减低；b酸中毒致大量钾离子从细胞内移至体液内；c高分解代谢及热量摄入不足导致机体自身蛋白质分解，释放出钾离子；

20、d摄入含钾药物或食物等多方面方面因素造成的。 当血钾浓度高于6.5mmol/L及（或）心电图示高钾改变时，必须立即救治。,2.防治高钾血症,高钾血症的预防 限含钾食物和药物 去除病灶坏死组织血肿控制感染 治疗代酸 不用库存血 血钾轻度（5.26.0）密切随访 或离子交换树脂1520g tid 透析是治疗高钾最根本措施，及早进行,高钾的治疗,方法 机制 发生作用 持续时间限制因素 10葡萄酸钙 直接对抗立即 短暂Ca负荷 (10-30ml) NaHCO3 重新分布 数分钟 数小时盐碱负荷 (45mMol) 高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时低血糖容量 降钾树脂 透析疗法 排出 数小时 数小

21、时,代谢性酸中毒的处理, 轻度TCO215 HCO315mmol/L 可不处理或口服NaHCO3 中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 静滴 5% NaHCO3 100ml 然后根据病情酌加 重度或顽固性静滴 5% NaHCO3 透析 （注意低钙）,纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。 HCO3-需要量=（24- HCO3-测得值）体重0.4,低钙和高磷血症的处理, 无症状性低钙血症 不需处理必要时静注钙剂 高磷血症 氢氧化铝凝胶30ml tid 或 碳酸钙,5.水平衡的失调：,在急性肾衰的病程中发生的水肿，甚至发生高血容量综合征（高血压、急性心力衰竭

22、和脑水肿）。大多数由于不注意出入液量的平衡，给病人过多的液体引起的。 病程中组织分解代谢增加，内生水生成增多亦为引起水平衡失调原因。,6.低钠血症与低氯血症,急性肾衰时可伴低钠血症，并常伴有低氯血症。低钠和低氯临床上除一般胃肠道症状外，常伴神经系统症状，无力、淡漠、嗜睡、视力模糊、抽搦、晕厥和昏迷。,（五）心力衰竭的治疗,l大致同一般急性心衰 但对洋地黄和利尿剂效果不佳 l 扩血管 减轻前负荷 如硝酸甘油 硝普钠 l 透析超滤脱水最重要 l是早期死亡重要原因 提倡早期预防性透析,（六）消化道出血的治疗,同一般消化道大出血的处理 制酸、质子泵抑制剂 补充凝血因子（如冷沉淀） 严重出血者输血 透析

23、对尿毒症出血有效,（七）防治感染,各系统均可合并感染死亡率很高 l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素 l 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量 l透析可清除某些药物透析后应补充,. 血液净化疗法： 是ARF救治的重要组成部分，可选用血液透析、连续性肾替代治疗和腹膜透析，疗效可靠。,凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。 无尿、少尿超过48小时 BUN100mg/dl (21.4mmol/l) Scr6mg/dl (442umol/l) K+6.5mMol/L HCO315mMol/L 明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。 急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征,ARF的透析指征,ARF透析方式,血液透析(hemodiaysis,HD) 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement