中职《临床医学概要》体格检查.ppt

1、第2章 体 格 检 查,学习目标 1记住体格检查的基本方法 2描述生命体征检查方法及其临床意义 3说出瞳孔检查的意义 4说出肺部视、触、叩诊的方法及内容 5描述肺部听诊、心脏听诊的内容 6说出腹部检查的常见内容 7描述肝脾触诊的内容和方法 8说出常见神经反射的检查方法及临床意义,第1节 概述,体格检查是医务人员运用自己的感官或借助工具来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。多数疾病通过体格检查再结合病史就可以做出初步临床诊断。 基本检查方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。,第2节 体格检查的基本方法,一、视诊 视诊是医务人员用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。 二、触诊 触诊是

2、医务人员通过手的感觉，来判断所触及的内脏器官、躯体部位的物理特征的一种诊断方法。,三、叩诊 叩诊是用手指或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部位表面，使之震动，产生音响，然后根据震动、音响的特点来判断被检查部位脏器是否正常。 四、 听诊 听诊是直接用耳或借助听诊器听取患者体内某些脏器活动时所产生的声音。根据其变化来推断脏器变化情况。,叩诊音 1清音 音调较低、音调较强、震动持续时间较长的声音。 2过清音 音调较清音低，音响较清音强，介于清音与鼓音之间的声音。 3鼓音 是一种和谐的低音，类似过清音；与清音相比音响更强、震动持续时间也较长。 4浊音 音调较高、音响较弱、震动持续时间较短的声音。 5实音

3、又称绝对浊音或重浊音。音调较浊音更高、音响更弱、震动持续时间更短的声音。,四、 听诊 听诊是直接用耳或借助听诊器听取患者体内某些脏器活动时所产生的声音。根据其变化来推断脏器变化情况。 五、 嗅诊 嗅诊是医务人员以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。,第3节 一般检查,一、生命体征 （一）体温 （二）脉搏 （三）呼吸 （四）血压 二、意识状态 （一）嗜睡 （二）意识模糊 （三）昏睡 （四）昏迷,三、面容与表情 （一）急性病容 （二）慢性病容 （三）贫血面容 （四）肝病面容 （五）二尖瓣面容 （六）肢端肥大症面容 （七）满月面容 （八）甲状腺功

4、能亢进面容 （九）伤寒面容,四、发育和体型 五、营养状态 （一）良好 （二）不良 （三）中等 六、体位 （一）自动体位 （二）被动体位 （三）强迫体位,七、步态 （一）蹒跚步态 （二）醉酒步态 （三）慌张步态 （四）剪刀式步态。 （五）跨阈步态,第5节 淋巴结检查,淋巴结检查顺序，依次为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处。 检查时患者的被检查部位皮肤、肌肉应松弛。手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑行触诊。 如触及淋巴结应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、触痛。,第6节 头部及其器官检查,一、头发、头皮

5、二、头颅 （一）小颅 （二）巨颅 （三）方颅 三、眼 （一）眼睑 （二）结膜 （三）巩膜 （四）瞳孔 （五）眼球 （六）角膜,四、耳 五、鼻 六、口腔 （一）口唇 （二）口腔粘膜 （三）齿及齿龈 七、舌 八、咽及扁桃体 九、腮腺,第6节 头部及其器官检查,一、头发、头皮 二、头颅 （一）小颅 （二）巨颅 （三）方颅 三、眼 （一）眼睑 （二）结膜 （三）巩膜 （四）瞳孔 （五）眼球 （六）角膜,四、耳 五、鼻 六、口腔 （一）口唇 （二）口腔粘膜 （三）齿及齿龈 七、舌 八、咽及扁桃体 九、腮腺,第7节 颈部检查,一、颈部姿势与运动 二、颈部血管 （一）颈静脉怒张 （二）颈动脉搏动 （三）颈部

6、血管性杂音 三、甲状腺 四、气管,第8节 胸部检查,一、胸廓 正常人胸廓两侧大致对称。成人胸廓前后径较左右径短，比例约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于横径，胸廓几乎呈圆柱形。常见的胸廓变形有： （一）扁平胸 胸廓扁平，前后径常短于横径的一半，伴锁骨突出，锁骨上下窝凹陷，腹上角呈锐角等现象。 （二）桶状胸 胸廓的前后径及横径都增大，以前后径增大为著，呈桶状，并颈短肩高，肋间变宽，腹上角呈钝角等现象。 （三）佝偻病胸（鸡胸） 胸廓前后径大，横径较小，特别是胸骨下端明显突出。,二、肺部,（一）视诊 1呼吸运动 正常人吸气时呼吸肌及膈肌收缩是主动运动，呼气时肺组织弹力回缩是被动运动。一般男性和儿

7、童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 2呼吸运动的对称性 正常人两侧胸廓呼吸运动基本对称。（二）触诊 1呼吸运动 正常时两侧呼吸运动对称。 2触觉语颤 当病人发出声音，声波所产生的震动沿气管、支气管、肺泡传到胸壁，并引起共鸣产生震动，此震动可由手掌触及，称触觉语颤）,（三）叩诊 1叩诊的顺序与方法 叩诊肺部时，一般取坐位或仰卧位，保持身体两侧平衡，使胸部肌肉松弛。常先叩前胸，后再叩侧胸和背部。叩诊背部时，病人最好取坐位，两手交叉互抱肘部，头向前低垂，身体稍向前弯，使肩胛骨向外展开。必要时，应变换体位检查。胸部叩诊时一般采用间接叩诊法，板指平置于肋间并和肋间平行，在肩胛间区扳指应与脊椎平行。,

8、2正常叩诊音 肺部正常叩诊音为清音。在肺脏各部位叩诊音的响度与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官有关，因此肺脏的叩诊音不完全相同。 3病理性叩诊音 正常肺部为清音，在肺和胸膜发生病变时，叩诊音即可改变。 （1）浊音与实音 浊音见于肺组织的含气量减少，例如肺炎。实音见于大量胸腔积液。 （2）过清音 见于肺组织弹性减弱而含气量增多时，例如肺气肿。 （3）鼓音 常见于气胸，或靠近胸壁的肺内大空洞，例如肺大泡、肺结核空洞等。,（四）听诊 1正常呼吸音 （1）肺泡呼吸音 （2）支气管呼吸音 （3）支气管肺泡呼吸音 2病理性呼吸音 （1）病理性肺泡呼吸音 （2）病理性支气管呼吸音,3啰音 啰音是呼吸音以外

9、附加的声音，按声音的性质不同可分为： （1）干啰音 干啰音一般分鼾音和哨笛音。 鼾音是低调而响亮的干罗音，很像熟睡时打呼噜的声音，病变多发生于气管或大支气管。 哨笛音是一种高调的干罗音，常被描述为“飞箭音”或哮鸣音”。病变多发生于中、细支气管。 临床意义 干罗音常发生于双侧肺部，多见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等，也见于心源性哮喘。经常存在局限性干罗音，应考虑为局部支气管狭窄，见于支气管肿瘤或支气管内膜结核等。,（2）湿罗音 湿罗音即水泡音。 因支气管口径的大小不同，湿罗音的声音也不同，可分为：大水泡音又称粗罗音。中水泡音又称为中等湿罗音。小水泡音又称为细罗音。 临床意义 局部湿罗音提示

10、局限性病变，如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。若发生在两侧肺底部，多见于心功能不全所致的肺淤血或支气管肺炎等。若大水泡音满布两肺野，多见于急性肺水肿。 （3）捻发音 是一种极细而均匀一致的声音,一般无特殊临床意义。 4胸膜摩擦音 胸膜发生病变时，胸膜的脏层和壁层之间变得粗糙不光滑，呼吸时两层不光滑胸膜互相磨擦而产生的音响，称胸膜摩擦音。,三、心脏 （一）视诊 1心前区外形 2心尖搏动 （1）正常心尖搏动 位于第5肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围直径为2.02.5cm。 （2) 心尖搏动移位 3心前区异常搏动 （1）胸骨左缘第34肋间搏动 此部位出现强有力而较久的搏动，是右心室肥大征象。

11、 （2）剑突下搏动 该搏动可以是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。,（二）触诊 心脏触诊能确定心尖搏动和心前区异常搏动、震颤 . 1心尖搏动及心前区搏动 2震颤 心前区震颤的临床意义 部 位 时间 常见病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左第2肋间 连续性 动脉导管未闭 胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 3心包摩擦感,（三）叩诊 叩诊可确定心界大小及其形状。 1叩诊方法 2叩诊顺序 表1-2-8-2 正常成人心相对浊音界 右界(cm) 肋间 左界(cm ) 23 23

12、 23 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距前正中线为810cm) 3正常心音界各部的组成 4心浊音界改变,（四）听诊 心脏听诊是心脏检查中最重要的组成部分 1心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。分别为：二尖瓣区 又称心尖区。肺动脉瓣区 。主动脉瓣区第一听诊区 。主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 。 2听诊顺序 通常在心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。 3心脏听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。,（1）心率 指每分钟心搏次数，成人心率正常范围为60100次/分。

13、 （2）心律 指心脏跳动的节律。正常人心律规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。 期前收缩 期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 心房颤动 心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不一，心率快于脉率，称脉搏短绌，。 （3）心音 心音有四个，按其在心动周期中出现的先后，命名为第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第四心音（S4）。,第一心音 S1出现在心等容收缩期，提示心室收缩期的开始，S1的产生机制主要是心室开始收缩时，二尖瓣

14、和三尖瓣突然关闭，瓣叶产生振动而发出声音。 第二心音 S2出现在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，S2的产生原因为血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动所致。 心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二心音，通常可根据下列几点进行判别。S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步。 第三心音 是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。 第四心音 一般认为S4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。为低频振幅

15、振动，不能被人耳所闻。,心脏杂音 心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。 1）杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁或血管壁发生震动所致。 2）听诊杂音的注意点 当听到杂音时应注意以下问题，即杂音最响的部位、出现的时期、杂音的性质、传导方向、强度及其他影响因素。,四、周围血管征 （一）枪击音 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 （二）Duroziez双重杂音 以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。 （三）毛细血管搏动征 用手指轻压病

16、人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，在心脏收缩时则局部又发红，这种随心动周期发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。,第9节 腹部检查,腹部检查是体格检查的重要组成部分，检查亦分为视、触、叩、听四部分，其中以触诊最为重要。 一、视诊 （一）腹部外形 正常人腹部平坦，外观对称，因年龄、性别不同，腹部可稍隆起或稍凹陷。 （二）腹壁静脉曲张 正常人的腹壁静脉不明显，当肝门静脉系统高压时或上、下腔静脉血液回流受阻时，因侧枝循环形成而使腹壁静脉曲张。 （三）蠕动波及肠型 正常人腹腔的胃、肠的蠕动波，只有在明显消瘦或腹壁松弛且菲薄的病人中才可察见。,二、触诊 （一）腹壁紧张度 正常人腹

17、壁柔软。当腹腔内脏器有炎症时，炎症累及腹膜，腹肌可反射性痉挛而使腹壁变硬，称腹肌紧张。 （二）压痛及反跳痛 正常人腹部无压痛和反跳痛。 （三）腹部肿块 发现肿块时，应注意其部位、大小、表面形态、硬度、压痛、活动度、搏动性，以及和腹壁及周围器官的关系等。 （四）波动感（液波震颤） 腹腔内有3000ml以上游离腹水时，用手拍击患者的一侧腹部，放在腹部另一侧的手可有波动感，又称液波感或液波震颤。,（五）肝脏 1大小 正常成人在右肋缘下一般触不到肝下缘。部分人在剑突下可触及肝脏左叶下缘（在剑突下3cm以内）；消瘦者或腹壁松弛者深吸气时，肝下缘可在右肋弓下触及（成人在1cm以内)。 2质地及压痛 肝脏的

18、质地一般以三个等级来表示。质软见于正常肝脏；质韧常见于急性肝炎、脂肪肝等；质硬见于肝癌。 3表面形态 正常肝脏或急性肝炎时，肝脏表面光滑。肝硬化时，表面呈小结节状。肝癌时表面凹凸不平。 4边缘 正常肝脏边缘薄而整齐。,（六）胆囊 正常人胆囊不能触及。当胆囊肿大时，可在右上腹腹直肌外缘与肋弓下缘交界处触到梨形囊状肿块，肿块随呼吸上下移动。 （七）脾脏 正常人脾脏不能触到。脾脏明显肿大时，用浅部触诊法即能触及。脾脏轻度肿大、位置较深时，要用双手触诊法, 触到肿大的脾脏时，应注意其大小、表面状态、边缘、硬度等。,（八）肾脏 正常肾脏不能触及，但瘦弱体型或腹壁松弛者在深吸气时可被触到。触及肾脏时，应注

19、意其大小、形态、硬度、表面状态和移动度等。 当肾脏尿路有炎症及其他疾病时，可在一些部位出现压痛点，例如：季肋点：在第10肋前端；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的交点；肋脊点：脊柱外缘和第12肋骨下缘交角处；肋腰点：在第12肋骨下缘和腰肌外缘的交角处。 （九）膀胱 正常人只能在膀胱充盈时耻骨联合上方触到圆囊状物，应注意和肿瘤、妊娠子宫相鉴别。,三、叩诊 （一）正常叩诊音 正常腹部，除肝、脾浊音区外均呈鼓音。 （二）肝浊音界 肝为实体器官叩诊呈实音。 （三）叩击痛 医务人员左手掌平放在脏器的体表相应部位，右手握拳，以尺侧缘轻叩左手背，若病人

20、感觉疼痛，称为叩击痛 （四）移动性浊音 腹腔内具有中等量腹水时（约1000ml以上），就可出现移动性浊音。,四、听诊 （一）肠鸣音 肠蠕动时，肠内气体和液体随之流动而产生一种气过水声，呈断断续续的“咕噜”音，称肠鸣音。 （二）振水音 病人仰卧，医务人员以稍弯的手指置于病人上腹部，进行数次冲击，听到水振荡的声音，称为振水音。 （三）血管杂音 正常腹部听不到血管杂音。若在腹部听到血管杂音，多见于肾动脉狭窄、腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤等。,第10节 肛门、直肠和外生殖器,一、肛门视诊 病人取膝胸位或左侧卧位，医务人员以拇指和食指将患者的两侧臀部轻轻分开，观察肛门附近有无红肿、肛裂、外痔、肛瘘、脱肛等。

21、 二、直肠指诊 病人张口呼吸，医务人员右手示指带指套，涂润滑剂，先用指端轻触肛门，待病人适应后慢慢插入肛门内进行检查。 三、外生殖器 （一）男性外生殖器 观察其发育情况。 （二）女性生殖器 一般不做常规检查，如有适应证时，由妇产科医生检查。,第11节 脊柱和四肢,一、脊柱 脊柱是维持正常站立位姿势的主要支柱。正常脊椎在直立时无侧弯。 （一）视诊 病人直立或端坐，两臂自然下垂，从背部观察两侧是否对称，脊柱有无异常弯曲或畸形。 （二）脊柱的压痛和叩击痛 用手指自上而下逐个按压或叩击脊柱棘突，若有疼痛，常表示相应脊柱有病变。 （三）活动度 让病人作前屈、后伸、左右侧弯，固定骨盆做左右旋转等，观察脊柱

22、活动情况。,二、四肢 （一）外形 意观察两侧上、下肢是否对称，肢体形态有无畸形，肌肉有无萎缩，关节有无变形。 （二）瘫痪 偏瘫常见于脑血管疾患。截瘫常见于脊髓横贯性损伤。单瘫见于小儿麻痹后遗症等。 （三）震颤 等，手指震颤还可见于一些神经系统疾病。 （四）手足抽搐 当血钙过低时，肌肉发生紧张性痉挛，称手足搐搦。 （五）水肿 四肢水肿常为全身水肿的一部分。有时可表现为局限性水肿。 （六）下肢静脉曲张 多见于小腿后侧，为紫色静脉弯曲，重者可伴有水肿，甚至皮肤形成溃疡。,第12节 神经反射,一、生理反射 正常人具有的反射称为生理反射。 （一）浅反射 刺激皮肤粘膜引起的反射称为浅反射。 1角膜反射 2

23、腹壁反射 3提睾反射 （二）深反射 是刺激骨膜肌腱引起的反射。 1肱二头肌反射 2肱三头肌反射 3膝腱反射 。 4跟腱反射,二、病理反射 锥体束损伤时，出现一些正常人所不能见到的反射，称为病理反射。 （一）巴彬斯基(Babinski)征 （二）霍夫曼(Hoffmann)征 （三）阵挛 1踝阵挛 2髌阵挛 三、脑膜刺激征 （一）颈项强直 （二）克匿格(Kernig)征 （三）布鲁辛斯基(Brudzinski)征,小 结 1.体格检查的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 2.全身状态检查的内容包括生命体征，意识状态，面容表情，发育和体型，营养状态，体位和步态。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血

24、压的检查。 3.肺与胸膜的检查按视诊、触诊、叩诊、听诊进行。视诊主要观察呼吸运动、呼吸节律、呼吸频率和呼吸深度。触诊主要包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感。叩诊主要观察肺部的正常叩诊音、异常叩诊音。听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音、语音共振及胸膜摩擦音。,4.心脏检查按视、触、叩、听进行。视诊主要观察心前区搏动；触诊主要检查心尖搏动、心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感；叩诊主要检查心脏大小及其外形有无变化；听诊是最重要的检查内容包括：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音，又以心音和杂音的听诊最为重要，心音听诊是心脏听诊的基础，杂音的听诊包括：杂音的产生机制及其听诊要点。 5.腹部检查视、触、叩、听诊中，重点是触诊，主要内容有腹壁紧张度、压痛及反跳痛、腹部包块、波动感及肝、胆、脾、肾等