主动脉夹层54 例16 层螺旋CT 表现特征及其解剖, 病理基础

1、维普资讯 1682007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardid：临床研究 主动脉夹层 54例 16层螺旋 CT表现特征及其解剖、病理基础 志 春燕 周翔平 余建群 建 李真林 曲海波【摘要】 目的 明确主动脉夹层的 16层螺旋 cT及其图像后处理 (即三维重建)的影像表现特征与其解剖、病理基础的相关性。方法 54例经临床影像证实的主动脉夹层患者(典型夹层 42例，壁内血肿 12例)行 16层螺旋 cT平扫、增强扫描及三维重建。重点观察和评价夹层真假腔、内膜片、内膜破口以及重要分支血管的受累情况。结果 (1)42例夹层真假腔、内膜片、内膜破口的显

2、示率分别为 100、100、976。夹层真假腔及内膜片呈螺旋形走行 41例(976)。左肾动脉及右髂总动脉最易受夹层累及，均为2O例(476)。(2)12例壁内血肿、无内膜撕裂，1O例(833)平扫表现为主动脉壁呈新月形或环形稍高密度影，2例 (167)呈低密度改变；增强扫描均无强化。12例壁内血肿合并穿通性溃疡 9例(75)。结论 16层螺旋 CI横断面及其三维图像，能快速、准确显示主动脉夹层的病理解剖改变，为临床提供精细信息，对治疗方案的选择具有重要临床实用价值。【关键词】体层摄影术，x线计算机；放射摄影影像解释，计算机辅助；主动脉夹层CT features and anatomic-pa

3、thologic basisofthe 16slice spiralCT for aortic dissectionrG Z7lgang ，L 吼一yan，z日O Xiang-ping，YU nqun， G Jian，LI Zhen一 ，Qu 日n一DepartmentofRadiology， ChinaHospital，SichuanUnivers ，Chengdu610041，China【Abstract】 0bjtive TodeterminetheCT featuresandanatomicpathologicbasisofthe16一sliceSpiralCT(SCI)foraort

4、icdissection(AD)Methods F0rtytwocaseswitlItypicalaorticdissection(AD)and 12 cases witlIintramural hematoma (IMH)underwent 16slice SCTperformed witlIunenhancedcontrastenhanced scanning nda threedimensional reconstruction More atention was puton tlIe true na imallapfthe entry tearnda tl

5、Ie involvementofbranchesofADResults (1)rrue nda falselum ennda intimal lapfofAD couldbeshown inallof42cases(100 )。tlIeentrytearswererevealed in41 cases(976 )nda tlIe true nda false lum en nda intimal lapf extended spiraly in 41 cases(976 )(2)Forintramural hematoma(IMH)，unenhanced CT depicted crescen

6、tshaped areas witlIhishattenuation extendinglongatlIewallsoftlIeaortain10cases(833 )。ndalow aRenuationin2 cases (167 )。whilecontrastenhanced CT showed noenhancementofaRenuation in tlIecrescentshaped嘲 inall12 casesNinecases(75 )0fIMH were associated witlIpenetratingaorticulcerConclusions Theaxial and

7、 threeimensionald images of 16slice SCT can fast and exactly reveal tlIe pathological and an atomical featuresofAD nda provide detailed imaging information forclinical therapy Itsvery important fortlIe selection oftreatmentmetlIed s【Keywords】 Tomography，Xraycomputed； Radiographicimageinterpretation，

8、computerssisteda；Aortic issectiond主 脉 (Aorticdisection，AD)的年自然 病率 1100000。随着超声心 、MRI和 CT等 技 的 床 用， 的 断日益快捷、准确。 然 血管造影目前仍被 是手 和介入治 前 断的“金 准”，但因其属有 性 ， 主要用作 中 估方法。l6 螺旋 CT(SCT) 描速度快、 描范 大、 描 厚薄、空 分辨率高以及后 理(即三 重建 )功能 大，有望替代血管造影作者单位：610041成都，四川大学华西医院放射科 (杨志 刚、卢春燕、周翔平、余建群、李真林、曲海波)，胸外科(杨建)而 断 AD。本研究 旨在探 A

9、D的 l6 SCT表 特征与其解剖、病理基 的相关性，以期提高本病的 断，利于 床做出恰当 理。资料与方法1一般 料： 收集 2004年 1月至 2006年 2 月在我院放射科行 l6 SCT 的AD患者，共 54 例，其中男 43例，女 11例，年 2575 (平均5319 )。54例患者中，典型主 脉 ( 称 层 )42例 (DeBakey I型 l5例 ，型 1例 ，型 26 例，即StanfordA型 l6例 ，B型 26例)；主 脉壁内维普资讯 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardid,February2007Vd35No2血肿

10、 (intramuralhematoma，IMH)12例(DeBakeyI型 2例 ，型 10例 ，即 StanfordA型 2例 ，B型 10 例)。其中，12例外科或介人手术确诊 ，2例 DSA造影确诊，其余 40例经超声 、MRI、磁共振血管造影术(MRA)中至少 2种检查方法以及临床资料、随访资料确诊。病程 3h至 16年不等。急性发病 40例 ，慢性14例。54例中33例有明确的突发胸部或腰部剧烈撕裂样或刀割样疼痛，并向胸背部、脐部或上腹部放射；12例持续性或反复胸腹或腰腿痛，其中 1例伴左下肢缺血症状；7例胸闷不适、心慌、气促或伴咳嗽；2例因其他原因偶然发现。合并高血压 30例。2

11、扫描技术：52例采用西门子 (机型 Sensation) 16层 SCT机，2例采用飞利浦 (机型 Briliance)16 层 SCT机 ，同时行平扫及增强扫描。扫描范围从胸廓人口平面至双侧股动脉水平。扫描参数 120kV， 80120 mAs，准直器宽度 075 mm，进床速度120mms，重建层厚 10mm或 075mm。增强扫描采用高压注射器经前臂静脉快速注射造影剂碘海醇 300 mgIml，注射速率 3040 mLs，总量按1520mLks算，一般用 100130Il。本研究37例扫描延迟时间通过造影剂测试技术确定；4例采用造影剂跟踪技术确定，CT扫描触发值为 170 Hu；13例采

12、用固定延迟扫描技术(胸主动脉 1525s)。3图像后处理技术：在西门子 Sensationl6层SCT机的 Wizard或 Leonardo工作站进行多平面重建 (multipleplanarreconstruction，MPR)、曲面重组(curved planar reformation，CPR)、最大密度投影 (maximum intensit)rprojection，MIP)以及容积再现(volumerendering，VR)等图像后处理。4图像评价方法：采用小组阅片，记录意见一致的征象。观察指标：(1)各种图像后处理技术对夹层真假腔、内膜片、内膜破口的显示；(2)夹层真假腔、内膜片、

13、内膜破口、分支血管受累及其他 CT表现；(3)壁内血肿 CT表 现。此外，还评价 CT显示夹层真假腔及内膜破口的结果与手术或数字减影血管成像 (DSA)检查结果的符合率，并对横断面、MPR、MIP及 VR对 42例夹层真假腔、内膜片及内膜破口的显示情况进行统计学卡方检验，当 P005时，认为差异有统计学意义。结果1各种图像后处理技术对夹层的显示情况(表1)：42例夹层中，MPR对真假腔、内膜片的显示率均为 100 (图 1)，对内膜初始破口的显示率为905。CPR能在一幅二维图像中同时反映夹层真假腔、内膜片及内膜破口(图 2)。MIP能直观显示夹层的整体形态，分支血管的走行及钙化，对夹层真假腔

14、、内膜片和内膜初始破口的显示率分别为786、786和 619 (图 3)。VR立体感强，能清晰显示病变的全程及与分支血管的空间关系，对真假腔、内膜片及内膜初始破口的显示率分别为881、881及 738 (图 4)。所以，横断面与MPR对夹层真假腔及内膜片的显示优于 MIP及 VR (P005)；MPR对夹层内膜初始破口的显示优于MIP及 VR(P005)。表 l 不同CT图像后处理技术对 42例主动脉夹层的显示情况主动脉堑亘坚垦夹层情况例数 ( ) 例数 () 例数 ( ) 例数 ( ) 真假腔 42 100 42 100 33 786 37 881内膜片 42 100 42 100 33 7

15、86 37 881初始破口 35 833 38 905 26 619 31 7382夹层的 CT表现：(1)真假腔及内膜片：42例夹层中，41例 (976)真假腔呈螺旋形走行 (图 1，4)，1例 型夹层真假腔呈直线走行。29例假腔大于真腔，真腔受压变窄，最窄至021cm；13例真、假腔大小相近或真腔略大于假腔。通常假腔与真腔交界面呈“鸟嘴”样改变。经手术或 DSA证实的 14例中，CT显示 14例真假腔的结果与手术及 DSA结果一 致。内膜片平扫显示不清，增强扫描 42例(100)显示，表现为真假两腔之间的线样低密度影 (图 1，2，5)。(2)内膜破口：42例夹层中，41例(976 )显示

16、破 口，020 229 cm。38 例(905 )显示内膜初始破口(图 3，5)，其中，破口 1 个者 31例 ，同时存在 2个或多个者 7例。初始破 口多位于主动脉弓峡部 (1942，452)，其次为升主动脉(1142，262)。30例显示再破 口(714 )，其中 23例再 破口的数量均超过 3个。再 破口多是散在分布于主动脉各段(图2，6)。经外科或介入手术证实的 12例 中，CT显示初始破口的部位及大小与手术结果一致。(3)分支血管受累情况：左肾动脉及右髂总动脉最易受夹层累及，均为 20例(476)，其次为腹腔干 17例，左髂总动脉 14例。右髂总动脉为最常见真假腔同时供血的分支血管，

17、19例(452)；右肾动脉为最常见由假腔供血的分维普资讯 生生地 照艇 盟旦叠筮 虫目 I 男，65 sI B 垂 ，MFR清晰 真腔 (T)收腔( ) 内膜 红 箭 ) 姆旋形走打假脞内m扮 成 化 l觜包箭 J 目 2 男 ，Smord A 夹层 c豫 “t 真假腔、内膜片( 色 ) 症口(“色箭 )厦台井 月 痼【)， 宴 目3 ，Stratford B型 MIP清 晰 央 真假腔 川磷初始破 13(： 色箭 ) 手 ul蛮 目 4 43 StrifentB 届，vn(背面 ) 示 真 (白色箭 )、但 ( 色箭 )皇 旋北走行 圈5 4同一病例MP

18、R 女甚扣婧 赶乜衙 1f 围 6 与圈 3同一病 局部VR 示腹 脉 个再碱口( 色箭 ) 啦 7 男40 ，s【 jB 夹层术后 、R背 )显 有 脉 ( 色箭 )发 自收腔，右 瑚化 ，左 脉(黄色箭 )筮自真 ，左 化好 目B 60 ，shu A型 日，MPB 氍 由艇 化内移虹 包箭 再破口( 色箭 1 目 9 喝，札 吼h 型 【 H【q ：CT横断 IMH 呈 月彤稍高密度彤 增 束 化( 色箭 )胸降主 脉 IMH 内敖在低密度 PAU增 化 ( 色箭 )，9b 斜*状R胸主 脉LMH全貌 (_色箭 )，裔井 P&U( 色箭 )9o：VR不 显MHI支血管，8例(图7) (4)

19、其他：54例中，假腔血栓合并症。合并动脉瘤10铡，合并假腔动脉瘤样扩张形成39例(722)，血栓钙化少见仅 3例；真腔8例钙化较常见 铡：内膜钙化内移 l8例 (圉8)3 lMH 的 r表现：12侧 IMH，均未见内膜破34侧(3454，630)台井胸腔积液，是最常见的口。cT平扫示主动脉壁呈新月形或环形稍高密度维普资讯 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardiol,February2007,Vo135No2影(CT值 5O一8O Hu)1O例(833)，低密度影2例(167)。增强扫描，IMH均无强化，表现为新月形或环形的中等或低密度影(

20、图9)。合并主动脉粥样硬化穿通性溃疡 (penetratingaorticulcer，PAU)9例(912，75 )。PAU增强 扫描表现为 IMH 内局限囊袋状充盈造影剂影，大小不一，数目不等，散在分布(图9)。讨论1主动脉夹层的多层 SCT表现与其解剖、病理的相关性：典型主动脉夹层为主动脉壁内膜撕裂，血流通过裂口进入管壁中膜，沿主动脉长轴方向扩展形成一假腔。真、假腔之间为内膜片。真假腔和内膜片为主动脉夹层影像学诊断的直接征象。本研究两者的显示率均为 100。由于内膜撕裂常呈螺旋走行，所以真、假腔通常呈螺旋状延伸，本组 976真假腔均呈螺旋状走行。在临床治疗中，不仅要明确真假腔的存在，而且要

21、准确区分真假腔。本研究资料显示，真腔通常表现为外壁钙化以及偏心性的内膜片钙化，假腔常表现为“鸟嘴”征或蜘蛛网状(cobwebs)，且内膜片的游离缘常常凸向假腔，据此可有效辨别真、假腔，上述结果与过去研究类似2-3。内膜撕裂最常见的部位是主动脉瓣上方 4 cm 以内升主动脉右前外侧方，其次为降主动脉峡部左锁骨下动脉近端(即动脉导管韧带的部位)，这可能与局部解剖及受力特点有关，即活动的主动脉弓与固定的降主动脉交界处易受弯曲应力作用而受到损害。本研究 42例 AD中，452发生于主动脉 弓峡部 (1942)，原因可能是本组 StanfordB型主动脉夹层病例较多(2642，619 )。内膜破口为内膜

22、连续性的中断。内膜撕裂近端的破口为初始破口(entrysite)，远端破口为再破口(reentrysite)，血流常通过再破口回流入主动脉管腔，进而沟通真、假两腔。本组内膜破口的检出率为976。其中，905显示明确的初始破口，高于Yoshida等 的报道，其原因多为本组采用 16层SCT机，而他们采用4排 SCT机所致。常光其等在研究多撕裂口 AD的 DSA时发现，部分患者有多个撕裂口。本组资料亦显示 42例中同时存在 2个或多个初始破口者有 7例 ，而存在再破口者则达3O例 (714 )。明确主动脉夹层再破口的数量及部位有助于治疗方案的合理选择。临床上，有时治疗方案的选择基于 AD分 支血管

23、的受累方式，后者依据病理生理的不同常分为三型 剖：I型为内膜片未累及分支血管，但向下脱垂像窗帘一样覆盖分支血管的起源处，被称为动力性梗阻(dynamicobstruction，DO)，此型分支血管仍由真腔供血；I型为主动脉夹层累及分支血管，即主动脉夹层内膜片贯穿或进入分支血管，被称为机械性梗阻型(staticobstruction，SO)，此型受累血管由真假双腔供血；1I型为受累分支血管完全由假腔供血，分支血管的内膜随主动脉夹层内膜从其开口处完全撕裂。本研究中右髂总动脉为最常见的机械性梗阻型分支血管，即由真假双腔同时供血；右肾动脉为最常见的由假腔供血的分支血管。2IMH的多层 SCT表现与其解

24、剖、病理的相关性：IMH即不典型主动脉夹层，其发生主要与高血压、动脉粥样硬化、累及动脉的某些结缔组织疾病或遗传性疾病(如 Marfan综合征等)有关。IMH为血液进入主动脉壁内，沿着主动脉中层扩展，无内膜破裂，近、远端与主动脉腔均无沟通。急性期 ，血肿密度较高，所以 IMH的密度高于主动脉真腔 内血液密度，CT值 5O一87 Hu，平扫表现为主动脉壁呈新月形或环形增厚 (厚度通常大于 5mm)；慢性期，血肿密度降低，IMH表现为低密度影。本研究 CT平扫，表现为较高密度影 1O例 ，低密度影改变 2例。由于血肿增强扫描不强化，所以 12例 IMH增强扫描均无强化，表现为新月形或环形的中等或低密

25、度影。IMH 内膜可有动脉粥样硬化性改变 J，如PAU。PAU由动脉粥样硬化斑块破溃脱落所形成，通常累及动脉中层弹性纤维组织，常见于进展期动脉粥样硬化病变内 。近来 ，PAU与 IMH的关 系日益受到重视。Haris等 报道 PAU与 降主动脉IMH的发生密切相关，并视其为 IMH 的早期病变。究竟 PAU是否为 IMH的早期病变，还有待于大样本量及病理学研究证实。本组 75 IMH 合并PAU。PAU增强扫描表现为 IMH内的龛影样改变，范围较大时，可使主动脉管腔局部呈动脉瘤样扩张。薄层(10mm)CT扫描可清晰显示小的 PAU改变。316层 SCT图像后处理技术在主动脉夹层诊断的价值：16

26、层 SCT三维图像在显示主动脉夹层的病理改变方面各具优势，能弥补横断面 CT图像 的不足，为临床提供主动脉夹层直观的立体图像 。多方位 MPR能清晰显示 主动脉夹层的真假腔、内膜片、内膜破口、附壁血栓形成以及准确评估分支血管受累等情况。MIP能直观显示 主动脉夹层的范围、主动脉分支血管以及术后支架的通畅情况，对钙化维普资讯 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardiol,February2007,Vo135 No2显示好，尤其能清晰显示密度差异明显的真假腔，能测量破口的大小，瘤颈的角度和长度。VR在显示病变的全程及与周围血管的空间关系上具有优

27、势，它能立体直观地显示螺旋状走行的真假腔，调节较宽的cT阈值亦能显示附壁血栓及钙化。本组资料显示横断面及 MPR对主动脉夹层真假腔及 内膜片的显示优于 MIP及 VR；MPR对主动脉夹层 内膜破口的显示优于 MIP及 VR。IMH图像后处理技术的选择，我们推荐多方位MPR。虽然 MPR不易显示胸、腹主动脉 IMH 的全貌。但它 能直观显示 IMH 的形态、走行及合并的PAU改变，而MIP及 VR对 IMH诊断价值不大。总之，应以横断面图像为基础，结合多种重建方法，从不同角度，全面、立体、直观地显示主动脉夹层病变。综上，l6层 SCT及其各种图像后处理技术的综合运用，不仅能准确判断主动脉夹层的真

28、假腔、内膜片、内膜破口、分支血管是否受累、假腔内是否形成血栓和钙化以及壁内血肿的形态、走行等病理改变，还能准确显示主动脉夹层与周围组织结构的立体空间关系，为临床提供精细信息，对治疗方案的选择具有重要临床实用价值。参 考 文 献1SlaterEE，DeSanctisRWThelinicalcrecognition ofdissectingaorticaneurysraAm JMed，1976，60(5)：625-6332LePageMA，QuintLE，SonnadsS，etaL Aorticdisection：CTfeatures tlat distinguish true lumen fro

29、m false lumen Am JRoentgeno12001，177(1)：207-2113KapoorV，FenisIV，FubrmanCRIntimomedialrupture：anewCTfindingtodistinguishtruefrom falselumenin orticadissectionAm JRoentgenol。2004，183(1)：109一l1241 YoshidaSAkibaH。Tamakawa M，etaL Thoracic involvementoftype A ortica dissection and intramural hematoma：diag

30、nosticacctwacy comparison of emergency helical CT nda 8urgicalindingsfRadiology，2003，228(2)：430-4355常光其，王深明，李晓曦，等多撕裂口主动脉夹层的一期或分期血管腔内治疗中华外科杂志，20o5，43(13)：866-8696WiliamsDM，LeeDY，HamiltonBH，etaL Thedissected aorta： part Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vesselcompromiseRadiology，1997，203(1)：37-447景在平，吴庆华，王仕华，等主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指