2014腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范建议_W

1、生堡剑笾盘查!兰生!旦箜!鲞筮!塑鱼!i!里!：Q!竺!：!：!：!Q 规范与指南 腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范(建议) 赵松童卫东 蒋建新 王正国 爆炸冲击伤是由于爆炸形成的冲击波作用于人 于判断伤情的发展，及时调整治疗计划。辅助检查体后因释放能量而产生的各种损伤，是原发性爆炸 的项目则需要根据患者伤情以及血流动力学稳定情伤的一种j。爆炸冲击伤作用于人体具有以下伤 况而定，尽量做到不遗漏。 情特点心j：(I)外轻内重：由于冲击波超压和负压的 11 临床表现 自身特性，伤情往往比从体表肉眼所察觉的严重，其111 症状与体征：腹部爆炸冲击伤主要是引起腹内爆效应、碎裂效应、血流动力学改变、惯性效应、

2、压腔内和腹膜炎。以实质脏器破裂，如肝、脾力差效应和生物力学对腹部空腔、实质脏器以及同破裂和血管伤为突出；腹膜炎是由空腔脏器破裂，胃一 脏器密度不一致的部位及血管均能造成巨大伤肠内容物溢入腹膜腔所致。因损伤部位及伤情的不害；(2)多处受伤、伤惰复杂：冲击伤患者不仅受到同有以下不同表现：(1)腹痛：最常见的症状，开始超压的致伤作用，同时还受到相应的动压作用，所以 多在损伤部位，继而弥漫至全腹。胃、上段肠管和胆可能既有直接伤，又有间接伤，既有外伤，也有内伤， 囊等穿孔时易引起弥漫性剧痛；结肠穿孔时疼痛较如不进行全面检查和仔细观察，易漏诊、误诊，导致 轻且较局限，但易引起感染性休克。(2)恶心呕吐：严

3、重后果；(3)伤情发展迅速：重度以上冲击伤患近半数腹部爆炸冲击伤患者伤后有短暂或持续不等者，伤后短期内可出现一个相对稳定的代偿期，此时的恶心呕吐症状。(3)休克：因腹腔内大量或生命体征可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情严重的弥漫性腹膜炎可产生休克。(4)腹膜刺激 加重而使全身情况急剧恶化，如不及时救治，患者可征：内脏破裂的患者可出现压痛、反跳痛、腹肌紧张迅速死亡。等腹膜刺激征。(5)其他：肾脏和膀胱损伤时可发 空气冲击波所致的腹部损伤以实质性脏器损伤生血尿。肠黏膜损伤或肠穿孔时可出现暗紫色或黑居多，而水下爆炸时冲击波多造成空腔脏器的损伤。色血便；有鲜血流出表明结肠或直肠损伤。胃、战时腹部爆炸

4、冲击伤发生率可达II17C 3-sj。肠穿孔时可出现膈下积气、气腹和肝浊音界消失，同时可有肠鸣音消失、发热、脉频。盆腔脏器损伤时可 I诊断刺激直肠而有频繁便意。水下爆炸所致的腹部爆炸腹部爆炸冲击伤的病史是一项重要的内容。询冲击伤患者，有不少并发暂时性下肢轻瘫，可能因脊 问患者可详细了解受伤时候的环境、爆炸物的类别髓内小血管损伤所致。 以及爆炸发生时的具体状态，均有助于充分、全面了值得注意的是，如果在后送过程中使用过止痛解伤情。体检，特别是全面、动态的体征观察，有助药物，则症状和体征可能表现不明显。另外还需注 意多处创伤，时常因其他部位损伤的症状明显掩盖DOI：103760cmaJissn100

5、l一805020141000l了腹部伤的症状，如因颅脑损伤昏迷的患者，则不能基金项目：全军“十二五”重大专项资助项目(AWSIl J008)提供腹部的自觉症状；胸腹部联合伤可因胸部伤口 作者单位：400042 重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科和呼吸困难症状，而将注意力集中于胸部而忽视腹 研究所普通外科中心赵松(电话Email：zhaosong一72部的检查；四肢长骨损伤骨折也常掩盖腹部伤。 163(!OIll)、(共同第一作者，电话Email： 112 辅助检查：(1)x线片、CT检查：腹部x线 14651496qqtom)、童卫东，创

6、伤、烧伤与复合伤国家重点实验 室，第四研究室(蒋建新、王正国)片检查可确定有无消化道穿孔，但应用相对有限；怀通信作者：童卫东，电话Email：tongweidong疑有肾脏及输尿管损伤时，可采用静脉肾盂造影。gmailcom；蒋建新，电话Email：helh)jjx126com目前认为，多排螺旋CT检查对多数腹部损伤方面 虫垡剑笾苤查!生!旦箜!鲞筮!塑垦!i!翌!婴!：Q!竺!Q!：型：塑：型!：!塑 诊断的准确率高于腹部x线片，其在腹部爆炸冲击切口或正中切口，需充分探查，避免漏诊。特别是对伤诊断方面的应用也

7、日益受到重视p“。(2)诊断于一些胃肠道肌层血肿、系膜缘的穿孔，需反复、仔性腹腔穿刺术：怀疑有闭合性腹腔脏器损伤时可做细检查。对于弹道伤，不能只满足于找到某一处伤此项检查，如抽性液体即为阳性。此法简便迅口。手术宜迅速、安全、准确、不遗漏内脏伤，术后需捷，对闭合性创伤而言，其阳性率可达830充 分 引 流 。977。(3)诊断性腹腔灌洗术：当腹腔内积血或22 治疗流程 渗液较少时，腹腔穿刺常为 ，此时可采用灌洗 221 迅速做全身检查，以判断有无腹腔内脏器伤术。若灌洗液呈淡红色或镜下红细胞计数01 和其他部位合并伤，如出现呼吸循环功能障碍，应有10” L，或白细胞计数05109L，或灌洗液中有

8、限进行初期复苏，必要时行气管内插管、紧急气管切细菌、胆汁、蔬菜纤维或粪渣，则为阳性。此法准确 开或胸腔闭式引流，以解除呼吸道梗阻，保持呼吸道率可达97。(4)超声检查：本法简便、迅速、非侵 通畅，行正压通气时需防止空气栓塞，然后再做腹部入性，可在床边进行，亦可反复动态观察，对肝、脾、 伤情处理，必要时需同时手术。 肾、胰等实质性器官损伤和腹膜后血肿、腹内液体的 222 禁食、水，安置胃管，持续胃肠减压，并观察 存在均有较大诊断价值。(5)腹腔镜检查：腹腔镜 有无。 检查既是一项检查技术，同时也可以做一些治疗性 223安置导尿管并记录尿量。 的手术，但应用相对有限。由于缺少触觉，在充分探 224

9、 补充血容量：对疑有内脏损伤患者，应迅速查腹腔脏器方面存在不足。(6)导尿检查：如导出 抽血做血型交叉试验配血，对于 较多、休克严重的尿液澄清无血，表明膀胱无损伤；如有大量血尿， 患者，应建立2个甚至34个输液通道同时输液。提示膀胱、输尿管或肾脏有损伤；如无尿导出或仅有 伤情危重者，应边抗休克，边行 探查术。 少量血尿，可从导尿管内注入50100 ml无菌等渗 225 早期应用广谱抗生素和甲硝唑抗感染，对于液，数分钟后再吸出，如吸出量明显少于注入量或带 未用过破伤风类毒素的应注射破伤风抗毒血清。 有血液，则证明有膀胱破裂。(7)实验室检查：血常 226 处理腹壁伤时应做好 探查手术的准备。规、

10、肝、肾功能、动脉血气分析、尿液、胃液的检查对 227 探查：对于严重的腹部损伤，注重早期患者局部和全身功能判断具有重要意义。实施抢救手术，特别是失血性休克的抢救。对于病 情特别严重患者，应争分夺秒，赢取时间挽救生命。2治疗及早探查是危重创伤救治的重点和难点，不可21 治 疗 原则片面强调纠正低血压而延误抢救时机，导致患者死首先应处理对生命威胁最大的损伤，如保持呼亡。手术力求简单、短时、有效，以修复、止血、引流、吸道通畅、控制明显 等。不是所有的腹部爆炸 关闭腹腔9 3和损伤控制j为目的。冲击伤患者均需要手术治疗，对于采取非手术治疗 的患者，应继续观察12周，注意消化道迟发性穿 3诊疗流程 孔的

11、危险。对尚未确诊或处于观察期而不能确 对于生命体征不稳定的腹部爆炸冲击伤患者， 定是否手术的患者，需要禁食、水，同时不能给予镇 应在紧急抢救的同时完成有关辅助检查，明确诊断、痛治疗。而对于已经确诊需要等待手术的患者，为 判定伤情以及进一步分诊处理，并进行患者的全身缓解患者的疼痛，可以给予镇痛。手术时机的选择 状况、冲击伤受伤症状、体征综合记录与评估。明确需根据患者的伤情(特别是合并其他脏器损伤)决 诊断后，按照腹部爆炸冲击伤救治原则进行确切治 定分期手术还是同期手术。腹部探查宜取经腹直肌 疗。诊疗流程见图1。 生垡剑笾苤壶!堡生!Q旦笠!鲞筮!塑!i!翌!塑!：

12、堕坐!笪!：!型：!：型!：!973 图1 腹部爆炸冲击伤诊疗流程示意图 参考文献6 Soreide K，Thorsen K，Soreide JA Stralegies to improve the out- 1DePalma RG，Bunis DG，Champion HR，et a1Blast njuriesJcome of emergency surgery for perforated peptic uleerJBr JN Engl J Med，2005352(13)：1335一1342Surg，2014101(1)：e51一e64 2 于正国冲击伤的分类与临床特点M黎鳌，盛志勇，_千-

13、正7 Owers C，Morgan JLGarner JPAbdominal trauma in primary 囤现代战伤外科学第l版北京：人民军医，1998：blast injuryJBr J Surg，201 1，98(2)：168179 106一1078 Bowley DM，Gillingham S，Mercer S，et a1 Pneumoperitoneum 3Owens BD，Kragh JF Jr，Wenke JC，et a1Combat wounds in op-without visceral trauma：an underrecognised phenomenon aft

14、er eration Iraqi freedom and operation enduring feedomJJ Traublast injury?JJ R Army Med Corps，2013，159(4)：312 ma，2008，64(2)：295299313 4Schoenfeld AJ，Dunn jc，Bader jo，et al The nature and extent9 Riha GM，Kiraly LN，Diggs BS，et a1Management of the openof war injuries sustained by combat specialty perso

15、nnel killed andabdomen during the global war OH terrorJ JAMA Surgery ，wounded in Afghanistan and lraq，2003201 lJJ Trauma 2013，148(1)：5964 Acute Care Surg2013，75(2)：28729110 Ball CGDamage control resuscitation：history，theory and tech- 5 Fiseher TV，Folio LR，Baekus CE，el a1Case repor 【highlightingniqueJCan J Surg，2014，57(1)：5560 how wound path identification on CT CaB help identify organ dam age in abdominalJlasL injuriesJMil Med2012，177(1)：(收稿日期：20140616) 10lln7 (本文编辑：曾琳) 腹部爆炸冲击伤临床诊疗规范(建议) 赵松， 赵松,， 童卫东，