快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料).ppt

1、快速康复外科 -新理念与我们的实践,南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 李幼生,结直肠癌手术住院时间变迁,影响术后病恢复的因素,疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,新技术的发展促进外科的革命,止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 合理的抗生素 新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track sur

2、gery BMJ. 2001;322(7284):473-6,Fast Track Surgery,A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复

3、,Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康复外科治疗,FTS临床应用现状,始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功,快速康复外科的主要措施,术前： 风险评估 术前告知 器官功能调整至最佳 戒烟酒 不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服葡萄糖水 不肠道准备 术中： 使

4、用胸段硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用,术后： 继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水与进食及下床活动 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,营养不良对FTS的影响,nutritional risk score (NRS) NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,术前“常规”,术前12小时禁食禁水,糖耐量受损 胰岛素抵抗,生理损伤和应激状态 意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术,过早禁食禁水 加重低血糖,增加术中 术后补液,新理念

5、,术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml 不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应,Mechanical bowel preparation,术前肠道准备已有百年的历史 通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率 One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness o

6、f the bowels Chung, 1979,术前“常规”,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备 提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘,机械性 肠道准备,病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多,吻合口瘘6.2% vs 3.2% p=0.003,死亡率 1% vs 0.6% P0.05,腹膜炎 5.7% vs 2.5% p=0.05,再手术率 4.0% vs 2.2% P0.05,2006,切口感染 7.4% vs 5.4% p=0.07,腹腔外感染并发症 8.3% vs 9.4% P0.05,腹腔外非感染并发症 16

7、.8% vs 16.1% P0.05,手术部位感染 9.8% vs 8.3% P0.05,结论 机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率 不常规推荐术前肠道准备,Prophylactic antibiotics,静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予 保证手术时组织中药物浓度保持在高峰 多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加一个剂量 术后应用二个剂量的抗生素,Optimization of Anesthesia,麻醉药物选择： 起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚） 芬太尼 肌松剂,麻醉方法选择,区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法

8、），术后继续应用24 -72h 优点： 改善肺功能 减少心血管需求 减少肠梗阻 更好的止痛 减少内分泌与代谢对手术创伤的反映,联合硬膜外麻醉+术后止痛,区域麻醉/止痛降低术后并发症,并发症降低（与全麻比较） 肺部感染 30% 呼吸抑制 40% 肺栓塞 50% 心肌梗塞 30% 其他栓塞并发症 40% 肠梗阻 2 Days 失血及需要输血 2030% 肾衰 30% 脑部并发症 No effect 其他感染并发症 No effect,硬膜外麻醉对肠运动功能的影响,结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较 术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h 不放置鼻胃管，术后早期肠

9、内营养及下床活动 西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12h DTPA测定肠运动功能,48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组),术后镇痛对疼痛与代谢的影响,镇痛方案,术中体温维护的重要性,低温对机体的影响,环境温度过低 保温措施不当 手术时间2h 内脏或伤口暴露 大量输入低温液体或血液 失血和休克导致组 织灌注不足和产热不足,低体温,刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放 促进机体产生能量以产热 加剧氧消耗和机体缺氧 刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧 影响凝血机制,导致凝血 功能障碍 诱发心律失常 切口感染,术中体温的维护,复温时增加机体的应邀

10、 影响机体凝血和白细胞功能 （每降低1C，功能下降10%） 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍,低温病人,需要手术处理比例增加 损伤控制性剖腹术比例增加 血液制品、VIIa 因子使用量增加 死亡率增加,预防低温能够提高手术病人生存率,致死三角,45,创伤病人数 = 382,术中保温,陈*,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。,手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解 手术时间：3h40min 术中输液： 林格液：1000ml代 血浆（万文）：1500ml 血液制品：2000ml 抗生素：200ml 其他：10ml 合计：4700ml,体温及酸碱变化,5h后 体

11、温37.5 42 pH值正常 腹腔出血停止,处理： 加温（42 ） 碳酸氢钠：200ml,手术结束时： 体温：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体,To preserve intraoperative normothermia,复温时增加机体的应邀 影响机体凝血和白细胞功能 心律失常（室性心动过速、颤房） 伤口感染率增加2-3倍,保持术中及术后早期体温的优点： -减少伤口感染 -降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢,Prevention perioperative hypothermia,减少再分布 皮肤保温 液体加温及气道加热,加入图片

12、,Minimizing Redistribution,预加温（Pre-Warming ） 药物,心痛定 术前12h口服20mg,麻醉后1h中心体温降低 1.7 ,麻醉后1h中心体温降低 0.8 ,Cutaneous Warming,皮肤丢失热量占90% 被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温（Active Cutaneous Heating） 循环水加温（Circulating-water） Forced-air Electric blankets ) Radiant heating Hot-water bottles,Fluid Warming and Airway

13、Heating,Fluid Warming Airway Heating and Humidification 室温1L晶体，使体温降低0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温,Nasogastric IntubationEBM,首次排便,首次进流质,术后并发症,EEN是时尚还是证据,1980s开始尝试EEN 1992年首次临床证实EEN是安全的 “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in dis

14、ease states such as pancreatitis EEN成为一种时尚,传统治疗： 肠道休息 鼻胃管减压 问题： 延缓胃肠道恢复至正常功能 延长住院时间 没有减少感染及吻合口裂开并发症,FST营养管理,EEN 麻醉前3-4hrs 清流 病人清醒后给予液体或食物 术后无需NGT 其他促进FST的方法 早期活动 非鸦片类药物 微创外科,理由 内脏分泌与吸收 7L 液体/d与饮食无关 ，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说 众多已有营养不良的患者 术后并发症增加 新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题 部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应,术后早期肠内营养的优点,减少

15、并发症 吻合口裂开 伤口感染 肺炎 腹腔脓肿 抑制肌肉丢失和疲劳 缩短住院时间 降低死亡率,EEN与传统术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011,EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN 传统管理：肠蠕动恢复后进食 免疫EN不包括在内,并发症（恶心呕吐除外）,死亡率,吻合口裂开,NG再插入,结论,GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分,GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗 -我们的实践,目标量 实际量 术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml 术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml 术后7

16、2h:自肠造口滴肠内营养 500ml POD4以后 1500ml POD7:静脉化疗,结果,胃癌、结肠癌106例： 化疗时间：80.2（7-12）d 结果： 所有患者均完成首次化疗 并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘,为了快速康复不能牺牲治疗为代价,男，13岁 2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术” 05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术 05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术” 2010-06-1转入我科,何

17、为早期肠内营养 12h/24h/48h/?,Perioperative fluid balance,非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L： 并发症增加 心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭 尿潴留 肠功能恢复缓慢，肠梗阻 组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合 凝血功能增加,限制性液体治疗在结直肠手术中的应用,病人总数141例，随机、双盲对照研究 限制输液vs 常规输液 术中限制液量 硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物-HES 1:1 术后引流失液量可以用HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液,Brandstrup B, et al: Ann Surg

18、, 2003,结直肠手术限制性液体治疗,升,补充液体,*,*,R = 限量组 S = 标准组,限制性液体治疗,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,限制性液体治疗,Goal-directed fluid therapy,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应,南京军区总医院的研究结果,2011,2011,并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天,ERAS conventional P 死亡率：0.4% 1.3% 0.05,ERAS conventional P 并发症： 28.5% 56.8% 0.0001,ERAS convention