内镜室院感动线检查标准

1、内镜室院感动线检查标准（总分：700分）得分指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因制度与规范1医院及科室制定的相关制度、职责、流程、操作规程缺一条扣0.5分）20分2.建立内镜室工作制度、内镜室清洗消毒灭菌制度，并认真落实。2.未落实扣20分布局流程与设施1.设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室，每个诊疗单位的使用面积不得少于20平方米。1、不符合要求扣5分27分2.内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。2.未按要求设置扣5分3.不同部位内镜的诊疗工作分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜

2、的清洗消毒工作的设备应当分开。3.未分段诊疗扣5分4.每日工作结束后，消毒后经冲洗、干燥后的内镜应储存在专用洁净柜内。（储柜内应每周清洁消毒一次）4.未使用专柜储存扣12分人员培训1.内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员，有岗位培训证。掌握内镜清洗消毒方面的知识，接受医院感染管理知识培训。抽查2名医务人员相关知识，不能回答每人扣10分20分手卫生1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分110分2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指 。2.不符要求扣5分3、合格的手卫生设施及宣传图示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），宣传图

3、示不少于3张3.一项未达到要求扣5分4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。4.未按要求执行扣10分5.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。5.现场查看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗手，一个时机未执行或执行不完整扣5分6.科室每月有手卫生专项自查记录，统计科室速干手消毒剂领用量及使用量，与消供提供数量核对6.无自查记录扣5分，领用量有差异扣5分，使用量未达到基数扣20分（基数=月度实际开放床位日数x5ml/500ml)消毒隔离1.内镜（包括消化道内窥镜、呼吸道内窥镜及附件）的清洗、消毒或者灭菌，必须遵照内镜清洗消毒技

4、术操作规范执行。1.不符合要求扣40分165分2.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。2.未达到要求扣10分3.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间必须使用计时器计时。3.未使用计时器扣10分4.使用后的内镜应立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气与送水至少10秒钟，置于合适的容器中送至清洗消毒室。4.未按要求执行扣10分5.应严格按以下步骤处理内镜：水洗（清洗时的纱布采用一次性使用）酶洗（多酶洗液应每清洗1条内镜后及时更换）清洗浸泡消毒（2%碱性戊二醛）冲洗干燥5.未按流程执行扣70分6.每日诊疗结束后，必须对吸引器、吸引管进行清洗后，用含氯消毒液浸泡30分钟；各清洗槽经充分刷洗后，用

5、含氯消毒液擦拭。6.物品处理不当扣25分7.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。7.查资料，不符要求扣20分8.科室有防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；有职能部门定期检查记录8.一项不合要求扣2分9.科室有消毒设备设施清单及检测、维护记录9.无清单扣4分，无检测维护记录扣10分无菌技术1. 医务人员衣帽整齐，医务人员掌握各项无菌技术操作。 进入各特殊区域着装符合相应要求1.操作过程中实际检查，不合要求扣14分67分2.治疗室清洁区、污染区分区明确；无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观清

6、洁，无过期。2.查看现场，不符合要求扣15分，无菌物品过期一项倒扣20分。3.无菌物品一人一用一灭菌。3. 不符合要求扣5分4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。4. 不符合要求扣5分5.湿化瓶内应使用灭菌水。5.现场检查使用情况， 与院感科的监测结果对照，不合要求扣14分6.各种无菌药液、棉签、容器开启后有注明日期和时间，并在有效期内使用。6. 不符合要求扣14分一次性无菌医疗用品管理1.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；现场查看，一项不符扣5分。一次性医疗用品过期一项倒扣20分。20分2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒

7、进入，有效期内使用。3.一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。4.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。医疗废物处理1.科室废物分类放置，感染性废物置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内；标识清楚。1.一项不符合要求扣10分76分2.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。2.不符合要求扣10分3.交接过程中包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3.现场检查，一个环节不符合要求扣5分4.医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。4.无原始资料扣10分（登记不规范扣5分）5. 损伤性废物置入利器盒内，处理要

8、符合要求（包括针头、安培）5. 损伤性废物的处理不符合要求扣15分院感监测1.按要求进行卫生学监测，使用中消毒剂监测，并有监测资料。一项不符扣20分100分2.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录3.消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。4.消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。5.灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。职业暴露与防护1.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、洗眼装置等。1.现场查看，未配备防护用品扣5分，未合理使用扣15分95分2.医务人员掌握标准预防、职业防护制度、职业暴露应急预案。2.抽问未掌握扣10分3.各区域有醒目的职业防护警