8第八章全科医疗中的预防保健.ppt

1、第八章 全科医疗中的预防保健服务,主要内容： 第一节 以预防为导向的服务概述 第二节 社区人群疾病预防和控制 第三节 临床预防医学服务 第四节 社区居民自我保健的组织和管理 第五节 以预防为导向的高血压社区综合防治,第八章 全科医疗中的预防保健服务,第一节 以预防为导向的服务概述 一、三级预防原则和策略 （1）第一级预防（Primary Prevention） 定义：针对疾病“易感期”而采取的预防措施 原则和措施： 第一阶段：以“无病防病、健康促进”为原则 适用措施：免疫接种、健康教育、婚育咨询等 第二阶段：高危人群保护、特殊人群保健等,（2）二级预防（Secondary Prevention

2、） 又称临床前期预防或发病期预防 原则： 症候前期、临床早期：采取有病“早发现、早诊断、早治疗”的原则 传染病：增加“早报告、早隔离”的原则 二级预防措施： 筛检（批量发现） 个案发现 常规体检 自我检查等,（3）三级预防（Tertiary Prevention） 在疾病临床期、临床后期实施的措施 原则 对已发病者：以“既病防残”为原则 对已伤残者：以“残而不废”为原则 措施： 积极预防合并症，防止病情恶化或伤残的各种干预措施、功能训练等 康复治疗、改善病人生活质量 终末期照顾，防止产生被遗弃、被轻视感,临床预防应该包括6个方面的内容：,健康促进 特异性保护 早期诊断和及时治疗 限制残疾的发生

3、 康复 临终病人的关怀,健康促进（health promotion） 指运用行政或组织手段，广泛协调社会、家庭、个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为。 是帮助人们改变其生活方式以实现最佳健康状况的科学（和艺术）, 一级预防 二级 预防 三级预防 图与疾病自然过程有关的预防医学层次,行为方式,暴露于危险因子,功能可逆性变化,晚期疾病,功能的不可逆性变化,健康促进,特异性保护,早期诊断和及时治疗,限制残疾的发生,临终关怀,康复,疾病 残障期 功能康复 三级 预防 分化期 尽量减少并发症或严重后果 预防 未分化期 早期诊断、早期治疗 二级 无症状期 早期发现、及时治疗 预

4、防 暴露于危险因素 特异性保护 健康人 健康促进 图9-1 三级预防示意图,一级预防,二、全科医生的预防医学观念 全科医生是否树立预防医学观念的判断标准： 对健康与疾病的认识：以人的健康为中心 对病因与发病机制的认识：遵循“生心社医学模式” 研究对象：着眼于社区人群和健康问题，开展以人为本，家庭为单位，社区为基础的个体与群体相结合的卫生服务 服务方式：开展社区诊断，发现社区主要健康问题，提供六位一体的卫生服务,第一次卫生革命 时间： 19世纪末到20世纪初； 任务：控制与生物因子有关疾病，如传染病和营养不良 成果：战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病； 意义： 认识到群体预防的重要性； 掌握了一套

5、系统的群体预防的措施； 将个人防病扩大到社会性预防 方法： 免疫接种、隔离消毒、检疫监测 消灭病媒动物、自埋垃圾粪便 重视食品卫生和安全用水等,第二次卫生革命 任务：控制慢性非传染性疾病。 背景： 人口老龄化、疾病谱的改变（慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病） 单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好预防、控制（心脑血管病、恶性肿瘤等） 措施： 强调健康促进、健康教育等一级预防措施 重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵,用行政手段，协调社会、社区、家庭和个人，共同维护和促进健康的一种社会行为,三、全科医生的预防医学优势 1.立足社区 首诊服务 接触患者、健康人 2.以人的健康为中心

6、 了解居民健康信念模式 有利于改变不良行为和生活方式,3. 以家庭为单位 提供连续、协调、综合性服务 了解个体和家庭的完整背景 全面评价健康危险因素 4. 在服务特点上 预防观念强，善于三早 社会工作能力强，能协调各种资源,第二节 社区疾病预防和控制,以健康为中心的疾病预防 (1) 个体服务 传染病及慢性非传染性疾病的预防控制 (2)群体服务 保护生产和生活环境 提供预防保健 人群重大疾病的群防群治,社区卫生服务机构疾病预防控制职责 （10大类、24项服务） 一、卫生信息管理 社区诊断 健康档案建立和管理 日常信息的采集 二、社区健康教育 卫生知识普及 重点人群重点场所健康教育,三、传染病防治

7、 疫情报告和监测 预防接种 结核病防治 性病艾滋病防治 地方病寄生虫病防治 其他常见传染病防治 爱国卫生指导 四、慢性病防治 重点慢性病筛查 重点慢性病病例管理,五、精神卫生 重型精神病患者管理 六、妇女保健 孕前保健 孕产期保健 更年期保健 妇女常见病筛查 六、儿童保健 新生儿保健 婴幼儿保健,八、老年保健 老年保健 九、社区康复 残疾康复 十、计划生育技术服务 计划生育技术指导,第三节 临床预防医学服务 （clinical preventive service）,一、临床预防医学概述 什么是临床预防医学服务 在临床对健康人和无症状“患者” 提供的预防服务 2. 特点 针对健康人、无症状“患

8、者” 针对个体 医疗、预防结合 一级预防、二级预防相结合,3、基本内容,健康危险因素评价 预防接种 计划免疫 早发现、早诊断,二、临床预防医学的一般原则 1、目的：降低发病率、伤残率和死亡率 2、服务方法：遵循个体化原则 3、重点干预危险因素的选择标准 危险因素在人群的流行情况 危险因素对疾病影响的程度 4、重点预防疾病的选择标准 优先考虑：严重性、危害性 参考指标：预防是否有确切效果 5、对临床服务效果进行评价,三、全科医师是最合适的临床预防医学服务提供者 1、服务内容：常见、早期、心理性问题 2、与患者建立长期稳定的关系，情况熟悉 3、与患者之间心理障碍、时间限制较少，可把握先机 4、肩负

9、防病治病责任，有责任心、事业心 5、具有慢性病临床预防服务业务素质,四、临床预防医学的主要内容 病人教育和咨询服务 预防接种 筛查 化学预防 个案发现 周期性健康检查,以药物或特定化学成分在没有发病前给予易感受性群体，以预防疾病的发生。 例如： 饮水加氟（龋齿） 新生儿眼药（产道菌眼炎） 女性荷尔蒙（停经后骨质疏松) 阿司匹林（心梗、BP） 水果和蔬菜（抗氧化物质的主要来源，预防癌症）,（一）健康教育和咨询 1、概念： 日常医疗中对个体病人采取的针对性教育方式 有计划的教育介入，具有特定目标和方法 对象：患病者、高危人群、健康人群 2. 病人教育目标 唤起病人/家庭对自身健康的责任 改变患者的

10、行为 提高遵医行为,3. 病人教育的特点 针对性、个体化 目标的设定基于需要与需求的评估 考虑优先顺序 教育的内容因时、因地、因人制宜 如戒烟教育、乳房自我检查、减肥、设计运动处方、使用安全带等,4、健康危险因素评价 个体健康危险因素 （1）生活环境中危险因素 空气、水质、土壤与地质环境、噪声、辐射、其他 （2）生产环境中危险因素 生产过程暴露的理化因素和生物因素 劳动过程中的组织、安排、作息制度不合理 职业性心理紧张因素 不良劳动姿势与累积性慢性肌肉骨骼损伤氧,（3）生活方式与行为因素 吸烟、酗酒、药物依赖 高盐饮食、膳食结构不合理、体重失控 A型行为、型行为 缺乏体育锻炼以及其他危害健康行

11、为 （4）个体背景 健康信念模式 气质、性格、文化、宗教、信仰、道德 经济、社会地位、人生价值观与奋斗目标,个体健康危险因素（二）,A型行为： 定义：可能与冠心病危险性增高有关的生活方式 特征：精力和驱动力强烈，即使休闲活动也处于高竞争状态，不能完成目标或挫败时有明显敌意 C型行为： 定义：容易使人患癌症的心理行为模式 特征：过渡压抑，不让不良情绪合理宣泄,个体健康危险因素（三）,不良行为引起的疾病 1、用眼过度 流泪、眼干涩 眼肌疲劳痉挛（眼球酸胀） 视网膜功能下降（远、近视力下降） 视神经衰弱（复视，注意力不集中，阅读串行；出现率高达10%30%） 头晕（脑眼供血供氧不足） 头痛（视神经痉

12、挛） 网脱（出血，失明）,2、过度饮酒 酒源性疾病较10年前增28倍，酒源性死亡升30.6倍 皮肤：血管扩张导致脸红，过分散热（体温过低） 生殖：阳萎、精子质量下降（胎儿缺陷危险性增高） 脑：少量酒精镇静/兴奋 较多酒精对记忆，注意，机能情绪反应有严重伤害 太多酒精造成大脑萎缩，口齿不清，视线模糊，失平衡 肝：营养代谢障碍（痛风、高脂、股骨头坏死），药物解毒障 碍，肝硬化，水肿（肢体，腹胀），黄疸。 心：心肌病 胃：急性胃炎、慢性胃炎,3、情志郁结 造成“气机不畅，气滞血瘀”，引发“心身疾患”： 胃痛、腹痛、头疼、胸闷、月经不调、乳腺增生、子宫肌瘤、色斑、高血脂、脂肪肝、高血压等。 4、乱服药

13、物 促排卵药胎儿畸形 甲状腺素减肥心律不齐 伟哥壮阳低血压休克、心梗、猝死 5、多吃少动 糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化、冠心、痛风等 代谢综合症（四高一低：高糖、高脂、高压、高密度脂蛋白胆固醇降低，占中老年人口20% 40%）,健康信念模式： 运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式 人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为，必须具备3方面的认识： 1、认识到某种疾病或危险因素的威胁 严重性：后果（死亡、伤残；工作烦恼、家庭矛盾） 易感性：疾病发生、复发的可能性 2、认识到采取、戒除某种行为的困难及益处 行为效果：能否降低患病危险、减轻疾病后果 行为障碍：费用、痛苦、方便等 3

14、、对自身行为能力的自信（效能期待） 相信能（或放弃）克服障碍，取得预期结果,个体健康危险因素（四）,健康信念模型,（5）家庭背景 家庭关系、经济来源、住房条件、生活目标等 （6）社区社会环境 经济发展水平、文化、信仰、安全、民风民俗等 （7）重要生活事件 生长发育、挫折与障碍、失业、退休等。 （8）既往患病及恢复情况 （9）医疗服务的可得性和可用性等,个体健康危险因素（五）,维多利亚健康宣言的“健康四大基石” 合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡,改变人的行为是预防疾病最有效的方法 对话比体格检查更重要,（二） 免疫接种 定义：用特异抗原或抗体使机体获得对特定疾病免疫力 分类： （1）基础免

15、疫（计划免疫） （2）按需免疫 免疫接种的种类： 人工自动免疫 人工被动免疫 被动自动免疫（白喉或破伤风抗毒素+类毒素 ）,临床预防主要内容,我国儿童计划免疫程序,（三） 筛检 1. 概念 通过快速检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人同可能无病的人区别开来 2. 目的 将病人、缺陷者或高危人群从人群中挑选出来 病人：早期或亚临床阶段（subclinical stage） 高危：受健康危险因素的威胁（health risk factor） 挑选：不是诊断，初步筛查，须进一步确诊,临床预防主要内容,筛检在疾病处置链中的位置, 注：病人 ：疑似病人 ：健康人 ：筛检试验 ：诊断试验 : 治

16、疗,3.筛检的意义 及时控制疾病发展 提高治疗效率 降低费用，合理利用卫生资源,4. 应用筛检的原则 拟筛检疾病是危害当地人群的重大公共卫生问题，即常见病、多发病、缺陷 疾病病史明确、有较长可识别的潜伏期、有有效治疗方法 筛检方法和技术简单易行、价格低廉、无害，具有较高灵敏度、特异度 有一定机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗,5. 筛检方法和技术 （1）筛检方法 根据筛检对象的范围分为 整群筛检 选择性筛检 根据筛检项目的数量分为 单项筛检：一种方法、一种疾病（宫颈癌） 多项筛检：多种方法、多种疾病 根据筛检目的分为 疾病可疑者筛检（临床前期病人） 疾病高危者筛检,6、筛检方法的评价 可行性

17、的评价：有利、有害影响 科学性的评价：真实性、可靠性 筛检效果评价：安全性、有效性、经济性 公众接受程度,（四）个案发现（case finding） 又称机会性筛检（opportunistic screening） 利用病人就诊的机会进行一些检查、测验等 发现病人就以诊原因外的疾病 达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的 这是家庭医生日常从事的二级预防工作 与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、易于实施、病人满意度高等优点,（五）化学预防(chemoprevention) 使用合成或天然的物质 提高人群抗病能力，防止某些疾病发生 用药物来降低疾病危险： 防结核病： OT试验阳性但无临床表现者抗

18、结核治疗 预防心梗：让病人服用小剂量阿斯匹林等,化学预防剂类型, 药物(特别是OTC)：, 营养素类：, 生物制剂：,降血压、调血脂、降血糖、降血粘、镇静、抗焦虑、抗抑郁等,维生素、矿物质、天然或合成的生物活性物质(主要是植物化学物),疫苗、免疫调节剂、免疫佐剂、免疫血清,非处方药物,VC：抗氧化作用，抵御自由基对细胞的伤害 防止细胞的变异和恶变 预防和治疗感冒 VA：预防化学物质的致癌作用 防止咀嚼槟榔导致口腔粘膜恶变 VE：对化学性肝损伤的预防性保护作用 预防肝炎,风疹、疱疹、乙肝,（抗凝）,（六）周期性健康检查 （1）概念 针对病人个体，由医生根据其年龄、性别、职业等健康危险因素而设计的

19、健康检查计划 着眼于第一、二级预防 主要对象：无症状的个体,（2）设计检查项目的参考标准： 危害本地区居民健康的主要疾病或问题 受检查者主要健康危险因素，如年龄、性别、职业等 现有检测手段的效能 兼顾下次检查的时间和项目，顾及内容完整性 检出疾病能否取得较满意防治效果,（3）周期性健康检查的优点： 针对性、个性化设计，效率高、效果好 病人就诊时实施，省时省力，节约费用 普及性强，能覆盖社区每一位居民 问题处理及时，发现问题可以最快速度和最适当的方式与病人联络 检查结果可丰富病人病史资料，特适用于慢性病, 周期性健康检查 健康信息记录表的设计,易患病、高死因、性别、危险因素,不同年龄段健康检查项

20、目,积累健康基础信息 发现高危人群、亚健康者、早期病人,针对性强，涉及范围小，检出率高，费用低,依据,项目,目的,优点,（4）周期性健康检查表实例 加拿大从产前检查、新生儿第一周开始，直到75岁以上的人群，共分为16个年龄组，每组都有早期检测方法、间隔时间以及有关建议等,（先天性愚型）,我国大陆没有统一的表格 上海地区45岁以上的人群的周期性健康检查项目见表 美国、台湾等地区也有类似检查表,第四节 社区居民自我保健的组织和管理,自我保健的定义： 个体主动保护自己健康的活动 是个体决定自己健康的权利与义务的体现,一、自我保健自我管理的组织和基本方法 组织和实施基于个体和家庭两个层面 （一）生理调

21、节 坚持运动、规律生活、合理营养、保护生态环境 （二）心理调节 紧张：人们应对环境变化的生理和心理反应 适度紧张：使人充满活力，提高效率 过度紧张：危及人的心身健康 目的：控制紧张：树立正确人生观，性格乐观，兴趣广泛、积极参加娱乐活动,（三）行为矫正 培养健康行为、消控危害健康行为 （四）自我预防 在疾病或意外之前，个体的心理、知识、物质准备 （五）自我诊断 根据自己的知识和自我状况的了解，对身体异常感觉所做的判断（何种疾病、严重度） （六）自我治疗 诊断明确后，无监护按医嘱或自选治疗方法、自行实施的治疗 自我治疗经济、方便，方法和选药由病人自控,二十四种常见不良行为 1.起床先迭被：被子吸收

22、人呼吸和毛孔排出的废弃化学物质有145种，如不让其散发易受化学污染。 2.食烂水果：其中大部分已被微生物代谢产生的有害物质侵蚀，有些会致癌。 3.习惯不吃早餐：易疲倦，头晕无力，营养不良、贫血、抵抗力降低，并会产生胰、胆结石。 4.饭后松裤带：使腹腔内压下降，肠子蠕动加剧，易肠扭转、腹胀、腹痛、呕吐，胃下垂等病。 5. 饭后即睡：大脑的血液流向胃部，供氧量减少，造成疲倦、心口灼热及消化不良，还会发胖、招致中风。,6.饱食：引起记忆力下降，思维迟钝，注意力不集中，应变能力减弱，血脂增高，诱发胆结石、胆囊炎、糖尿病，未老先衰，寿命缩短。 7.空腹吃糖：损伤对蛋白质吸收，变得衰弱以致缩短寿命。 8.

23、吃太咸的食物：易形成或加重高血压和心脏病。 9.留胡子：留胡子的人吸入空气污染指数是普通的4.2 50倍（几十种有害物质：如酚、甲苯、丙酮、异戊间二烯等多种致癌物） 10.跷二郎腿：使腿部血流不畅，加重静脉瘤、关节炎、神经痛、静脉血栓（尤其是腿长的人或孕妇）,11.瞇眼看东西、揉擦眼睛：易出现鱼尾纹，使眼肌疲劳、眼花头疼，眼睛发炎、睫毛折断或脱落。 12.强忍小便：造成急性膀胱炎，出现尿频、尿疼、小腹胀疼等症状。 13.伏案睡：眼球受到压迫引起角膜变形，暂时性视力模糊，眼压过高。 14.俯睡：脊柱弯曲，肌肉及韧带得不到休息，心肺及面部的压力致睡醒后面部浮肿，眼睛血丝。 15.睡前不洗脸：粉刺和

24、针眼，眼睛发炎，皮肤过敏。 16.睡前不刷牙：细菌、残留物对牙齿、牙龈的腐蚀。,17.睡懒觉：大脑皮层抑制时间过长，功能障碍，理解力和记忆力减退；免疫功能下降；扰乱生物节律，使人懒散 18.热水沐浴时间过长：氯仿和三氯化烯释放很多。 19.赌博：中枢神经高度紧张，激素分泌增加，血管收缩，血压升高，心跳和呼吸加快等，会增加心血管疾病的发病率，还会患消化性溃疡和紧张性头疼。 20.生活过度紧张：抗疲劳和防病能力减弱。 21.喝完牛奶要马上喝白开水：奶类含某种酵素(or酶)，会让喉咙黏膜干燥，产生不适。,22.牛奶宜晚上喝，不宜早晨喝，更不宜空腹喝：牛奶含有使人产生疲倦感的 L色氨酸和有镇定作用的吗

25、啡物质，早晨喝牛奶，势必影响工作和学习。空腹吃牛奶，营养物质来不及吸收排到大肠，造成浪费。 23.喝牛奶不要再饮酸性饮料（桔子汁等）：蛋白质遇酸会凝块，不利于消化。 24.长开冷气：出现鼻塞、流鼻涕、头痛等“病态大厦综合症”，不少人以为感冒，其实只要离开该个环境便会回复正常。,二、全科医生在居民自我保健自我管理中的任务 （一）了解影响患者选择自我保健的因素（多种多样） 健康问题的严重和复杂程度 患者对健康问题的认识和经验（健康信念以及对症状的反应） 患者的自我保健观念和能力 可用于自我保健的资源 医疗服务的可用性和可得性 个人特征：性格、文化、职业、经济、性别、年龄,（二）改善居民自我保健自我管理技能 1、正确选择的前提 自身具有相关的经验 咨询获得有用的信息和方法 2、不适当自我保健的严重后果 延误病情 掩盖问题的严重性,（三）自我保健信息传播途径 亲友提供的经验 出版物有关健康知识 电视、广播、广告、药物说明书等 非医务人员提供的民间单方、秘方等 （四）全科医生对自我保健活动的组织、领导作用 倡导、组织和教育，提供知识和基本技能 针对社区主要健康问题制订自我保健组织计划 成立慢性病防治“自助小组”，促进交流、鼓励、帮助，把有问题的人转变为解决问题的人,第五节 以预防为导向的高血压社区综合防治,高血压