XX心理诊断技能.ppt

1、心理诊断技能,南方医科大学心理学系 赵静波,主要内容,第一节 初诊接待与资料的搜集、整理 第二节 初步诊断,第一节 初诊接待,第一单元 如何进行初诊接待 第二单元 摄入性谈话 第三单元 正确使用心理测验 第四单元 一般临床资料的整理与评估 第五单元 了解求助者的既往史，寻找有价值的资料,第一单元 如何进行初诊接待,(一)做好准备工作，表现出咨询人员应有的仪态 衣着整齐、得体 坐姿端正 表情平和 距离正常社交距离（1.5米左右） 目光的接触扫视对方的眼神或表情，不可直视 (二)礼貌地接待方式和礼貌语言 起立迎接来访者，以手示意定坐，平和地说“请进”“请坐” 简单合适的言语 “我很愿意向您提供心理

2、学帮助” “如果同意的话，请您填写这张表格”等,第一单元 如何进行初诊接待,(三)间接询问求助者希望得到的帮助，不可直接逼问 “您希望在哪方面得到我们的帮助？” “您能把您的情况跟我说说吗？”等 “您找我们有什么事，说吧！” （直接逼问） “出什么事啦，说吧！”（直接逼问） (四) 咨询结束后，明确表明是否能提供帮助的态度 (五)向求助者说明保密原则 (六)在向求助者说明心理咨询的性质。 让求助者了解有关心理咨询的性质、程序 能解决什么问题，不能解决什么问题,第一单元 如何进行初诊接待,(七)说明求助者的权利与义务 求助者有权选择心理咨询师以及确认他的职业资格，有权知道收费标准，有权中止咨询

3、求助者有义务如实向咨询师说明情况，提供与自己心理问题有关的真实信息 要按共同商定的时间表进行工作，如有更改要事先通知 要按时完成家庭作业，不试图与咨询师建立咨询以外的任何关系，按规定缴费 (八)与求助者协商，确定咨询方式,三、相关知识,(一)社会交往中第一印象的重要性 咨询关系能否继续 能否收集到用于咨询与治疗的资料 (二)心理咨询的保密原则的重要性 所有有关求助者的资料 涉及咨询内容，心理测验结果和诊断 (三)危机的处理 在咨询过程中，一旦发现求助者有危害自身或他人的情况，必须立即采取必要措施，防止意外事件发生 必要时应通知有关部门或家属，但应将有关保密信息的暴露成都限制在最小范围内 在接受

4、卫生、司法或公安局机关询问时，不得作虚假的陈述或报告 (四)心理问题的表现形式分类,四、注意事项,(一)避免紧张情绪 在接诊之前，可按出诊接待的操作步骤进行练习 (二)语言表达 语速把握适中，吐字清楚，避免使用方言 谈话中若使用专业术语，应向求助者说明专业术语的内涵和外延。 (三)反复说明心理咨询中的保密原则 (四)说明心理测量功能的有限性 不能夸大心理测量、心理咨询的功能，不能在咨询范围以外向求助者提供帮助和作任何承。 (五)咨询时的仪态 不许吸烟，不许做多余的“下意识”动作 绝对不许饮酒或服用兴奋、镇静等药物 交谈中不能东张西望，应注意力集中，认真倾听或发问。,第二单元 摄入性谈话,(一)

5、确定谈话的目标、内容与范围 (二)确定提问方式 (三)倾听 (四)控制谈话方向 (五)对谈话内容归类 (六)结束谈话,(一)确定谈话内容和范围的依据,1求助者主动提出的求助内容。 2心理咨询师在初诊接待中观察到的疑点。 3依据心理测评结果的初步分析发现问题，去了解与此相关的各类问题。 4上级心理咨询师为进一步诊断而下达的谈话目标。 5确定会谈的内容与范围 会谈目标中若有一个以上的内容，应分别处理 弄清其中的关系，把问题分清前后、主次，再依次提问,(二) 确定提问方式,一般情况下，应使用开放式提问，不使用封闭式提问。 特殊情况下，可使用半开放式提问(或称为限制性开放式提问)。 有时为了确证某种现

6、象是否存在也可用封闭式提问。 到底用哪种提问方式 依据谈话目标、收集资料的性质和内容来确定的。,(三) 倾听,全神贯注地、倾心地听。 不能随便打断求助者谈话并插入自己对谈话内容的评价。 不单是听，还要注意思考，要及时而迅速地判断求助者的谈话是否合乎常理，是否合逻辑。 在听的过程中要及时地把握关键点。 最重要的是听出这些关键点在哪里,(四)控制谈话方向,会谈的目的，规定着会谈必须是在心理咨询师的控制下进行 会谈的方向、所涉及的问题及会谈时间都必须是有计划、有目的的。 求助者有可能不断增加对心理咨询师的信任和对治疗的信心。假如把会谈搞得漫无边际，患者很快就会因为无所收获而厌烦。 控制会谈和转换话题

7、的技巧很多，而且可以随机应变。,(四)控制谈话方向,释义 最常用的方法。 征得患者的同意后，把患者的话重复一下并做解释，解释完后，立即顺便提出另一个问题。 中断 在谈话中暂时休止一下 抽烟、倒水、取东西、建议换地方再继续谈 情感的反射作用 有意识的激一下患者，初次会谈尽量不使用 引导 由目前的话题引向另一话题。 不是直接建议转换话题，而是由原来的话题经由一段中介而引出新话题。,(五) 对问题进行归类,在咨询交谈中，一般情况下，不能做笔录，更不能录音和录像，除非得到求助者同意。 1个人成长、发展中的问题(经受的挫折或不良行为等)。 2现实生活状况。 3婚姻状况。 4人际关系中的问题。 5身体方面

8、的主观感觉(主观症状)。 6情绪体验、生活态度。 7其他。,(六)谈话法简介,会谈中听比说更重要 态度非评判性态度 “理解”是态度中最中性化的和非批判性的 从心理学角度解释，只说明 对他的行为或情绪发生的规律或必然性有肯定的看法 对其社会效应和其他后果仍是一种保留态度。 区别 对患者的谈话内容首先要做程度上的区别。 区分情绪(或想法)与行为对决定咨询措施是重要的。 对谈话内容的真伪进行鉴别，不能完全按患者谈的内容对症状归因。,(六)谈话法简介,谈话法的种类 “摄入性”谈话 收集资料 最常采用的是病史采集法。 “鉴别性谈话法” 通过交谈和观察确定使用什么测验和鉴别测验； “治疗性谈话” 针对心理

9、问题和行为问题所进行的谈话 咨询性谈话 谈话涉及的往往是健康人的某些问题 危机性谈话 应急性谈话 当患者或当事人发生意外时。 遭到强奸、想自杀、突然遭受精神创伤,病史采集法提纲,桑德伯格（Sundberg） (1)身份资料 (2)来就诊的原因和对治疗服务的期望。 (3)现在及近期的状况 (4)对家庭的看法 (5)早年回忆 对能记清的最早发生的事情以及周围情节的回忆。 (6)出生和成长 包括会走路和会说话的时间。 与其他多数儿童相比较曾出现过什么问题、对早期经验的态度。 (7)健康及身体状况 (8)教育及培训 (9)工作记录 对工作的态度，是否改变过职业，理由如何。 (10)娱乐,病史采集法提纲

10、,(11)性欲的发展 第一次意识到性问题、各种性活动、对自己近期性生活的看法。 (12)婚姻及家庭资料 家庭中发生的重要事件与原因、家庭的现状与过去的比较、道德和文化因素。 (13)社会基础 交际网和社交的兴趣所在，与自己交谈次数最多的人 (14)自我描述 包括长处或优点、短处或弱点、想象力、创造性、价值观、理想。 (15)生活的转折点和选择 生活中曾有过什么变化和你作出的最重要的决定如何 现在对它们的回忆(以一件事为例)和评价。 (16)对未来的看法 明年，在五年至十年里，这些事情发生的必要条件 (17)求助者附加的任何材料。,了解思想和行为的提纲,马隆（Y.M.P.Malone)和沃德（M

11、.P.Ward) (1)外表和行为。 (2)交谈过程中的语言特点。 (3)思维内容。 (4)认知过程及功能。 (5)情绪。 (6)灵感与判断。,(六)谈话法简介,怎样提问题 提问过多的基本原因 心理咨询师对求助者的心理障碍和对求助者的谈话内容缺乏基本理解。 不善于掌握语言交流的技巧。 最有帮助的办法是把封闭式提问变为开放式提问。 不恰当的问题所带来的消极作用 (1)造成依赖。 (2)责任转移。 (3)减少当事人的自我探索。 (4)产生不准确的信息。 (5)当事人可因为处在被“审问”地位而产生防卫心理和行为。 (6)提问过多可以影响交谈中必要的概括与说明。,(六)谈话法简介,凯利(G.Keily

12、)临床交谈提问性质归类 (1)“为什么”的问题。 有强烈的暗示性，暗示当事人的行为或情绪是错误的 可以改为“怎样”和“什么”的形式 (2)多重选择性问题。 实质是封闭式提问 “你有什么感觉，是沮丧还是生气？” (3)多重问题连珠式提问 (4)修饰性反问。 常使谈话陷入僵局，把所谈内容引向空洞和抽象的评价 您只谈学生学习不好，可当今的教师水平和学校纪律又是什么样子？ (5)责备性问题。 (6)解释性问题。 咨询师表达自己对问题的看法和理解，而非推动求助者去自我探索,(六)谈话法简介,6谈话内容的选择 (1)适合患者的接受能力，符合患者的兴趣。 (2)对患者的病因有直接或间接的针对性。 (3)对患

13、者的个性发展或矫正起关键作用。 (4)对深入探索患者的深层病因有意义。 (5)对患者症状的鉴别诊断有意义。 (6)对改变患者的态度有积极作用，对帮助患者改善认知和正确理解问题有帮助。 (7)会谈法的有效性 关键在于咨询师是否能正确地把握求助者的精神状态和行为特点 不可把精神分裂症的症状作为谈话和讨论的内容。,四、注意事项,(一)态度必须保持中性。 (二)提问中避免失误。 (三)除提问和引导之外，不能讲任何题外话。 (四)不能用指责、批判性语言阻止或扭转求助者的谈话内容。 (五)在摄入性谈话后，不应给出绝对性的结论。 (六)结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束话，以免引起求助者的误解。,第三

14、单元 正确使用心理测验,(一)向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意。 (二)依据求助者的心理问题选择恰当的心理测验项目。 1、选择测评量表，应有指向性。 2、为了确定非情景性症状的性质，应启用人格问卷，以便探索症状的人格因素。 3、为寻找早期原因，可选用病因探索性量表（如SCL-90）。 4、为排除其他疾病而使用量表。 应具有一定的针对性，围攻绕着已形成的初步印象加以选用 (三)测量结果如果与临床观察、会谈法的结论相左，不可轻信任何一方。必须重新进行会谈，而后再进行测评。,注意事项,(一)不得乱用心理测验。 目的不明确，依据不充分地随意使用。 单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对

15、照，片面地给出诊断和制定矫治措施。 未查明某种心理测验自身可靠性(信度、效度)以及常模的时限便在临床上使用。 在诊断目的以外使用心理测验。 不按程序要求和操作规定实施心理测验。 超出某种心理测验自身功能，主观地对心理测验数据和结果进行解释。 使用盗版软件实施心理测验。 将直接翻译未经修订的测验工具用于临床。 (二)不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验。 在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索。 只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验。,第四单元 一般临床资料的整理 (一)按提纲整理归纳一般资料,人口学资料

16、生活状况 婚姻家庭 工作记录 社会交往 娱乐活动 自我描述 个人内在世界的重要特点,1、人口学资料,（1）姓名、性别、年龄、出生地、出生日期 （2）职业、收入、经济状况、受教育状况 （3）宗教、民族、婚姻状况（未、在、离） （4）住址、邻里关系、联系方式、社区文化状况 商业区、工业区、文化区等,2、生活状况,（1）居住条件 （2）日常活动内容、活动场所 （3）生活方式和习惯 （4）近期生活方式有无重大改变,3、婚姻家庭,（1）一般婚姻状况，婚姻关系是否满意 （2）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素 （3）家庭组成成员，对家庭成员的看法，分工，自己在家庭中所起的作用 （4）家庭

17、事件及原因，有无道德、文化因素,4、工作记录,（1）工作的态度、兴趣、满意程度 （2）职业的变化情况及理由,5、社会交往,（1）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容 （2）与自己交往最多、最亲密的人有几个 （3）能互相帮助的人数 （4）举例说明社交中的相互影响 （5）社交中相互在道德和法律方面的责任感 （6）参加集体活动的兴趣如何,6、娱乐活动,（1）最令求助者感到愉快的活动 （2）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当,7、自我描述,（1）描述优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小 （2）描述缺点时的特点,8、求助者内在世界的重要特点,（1）想象力 （2）创造力 （3）价值观 对生活享乐

18、方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向 （4）理想（已付诸行动的理想） （5）对未来的看法 希望明年发生什么事； 希望510年内发生什么事； 对未来事件发生的理由和判断依据； 对现实状况能否捕捉住关键和重点,(二)按提纲，整理个人成长史资料。,婴幼儿期 围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产 童年生活 （1）生长、发育状况 （2）有无特殊事件，对当时的记忆 （3）既往疾病史 （4）家庭环境 （5）家庭教育方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为,(二)按提纲，整理个人成长史资料。,少年期生活 （1）家庭、学校、社会教育中有无挫折发生； （2）最值得骄傲和羞耻之事；

19、 （3）性萌动时的体验和对待； （4）有无严重疾病发生； （5）与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、忌恨的事或人； （6）兴趣何在，有无充足的游戏时间，与同伴的关系如何,(二)按提纲，整理个人成长史资料。,青年期 （1）青年期最崇拜的人是谁 （2）爱情生活状况 （3）最喜欢读的书 （4）学习或升学有无挫折 （5）就业有无挫折 （6）婚姻有无挫折 （7）有无最要好的朋友，朋友状况如何（职业、道德、法律意识） 个人成长中的重大转化以及现在对它的评价,(三)按提纲整理求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态。,精神状态 （1）感知觉、注意品质、记忆、思维状态 （2）情绪、情感表现 （3

20、）意志行为（自控能力、言行一致星等） （4）人格完整性、相对稳定性 身体状态 （1）有无躯体异常感觉 （2）近期体检报告 社会工作与社会交往 （1）工作动机及考勤状况（学生学习动机和考勤情况） （2）社会交往状况（接触是否良好）,案例2练习请按提纲整理求助者目前的状态。,般资料：某女，35岁，大学文化，汉族，公务员，未婚，经济状况良好。 来访者自述情况： 我的情绪一直不能保持平稳，时好时坏，大概两三个月波动一次。有时感到特别开心，对什么都感兴趣，精力十分旺盛，很少感到疲劳。思维也是特别的活跃，信心十足，认为自己没有做不了的事。但好景不长，这种状况持续一段时间后，又会转入另一种完全相反的状态中，

21、好像生活在恶梦之中。情绪特别不好，高兴不起来。胃口也差，饭量减少，经常头痛、头昏，浑身不舒服，觉得很累。怀疑自己有病，四处求医，做过好多检查，B超、心电图、脑电图、头颅CT等，均未发现任何问题，医生建议我看心理医生，我就来您这里寻求心理帮助。,每到状态不好的时候，我就会认为自己一无所有，生活中的方方面面都不尽人意，与理想差距太大，不愿意见人，不理睬别人，觉得似乎连天空都变得非常暗淡。情绪非常低落，经常委屈、哭泣。 睡眠情况也不好，每天早上4点钟左右就醒了，早醒后就陷入一种深深的痛苦之中，昔日的快乐和愉悦荡然无存，无法集中注意做事，也没有意愿去做事。这段时间状态特别糟糕，头脑像有什么东西罩住一样

22、难受，浑身上下不舒服，不愿与人交往，不想上班，不想做事，甚至朋友的电话都不想接。,答案,精神状态 （1）感知觉、注意品质、记忆、思维状态 状态好时，思维活跃，记忆好，状态不好时，思维迟缓，注意不能集中 （2）情绪一直不能保持平稳，时好时坏，大概两三个月波动一次。 （3）意志行为。呈波动状态，有时增强，有时减退 （4）人格完整性受损，个性特征两三个月波动一次 身体状态 （1）胃口差，饭量减少，经常头痛、头昏，浑身不舒服，觉得很累。睡眠情况也不好，存早醒症状 （2）近期体检报告：B超、心电图、脑电图、头颅CT等，均未发现任何问题 社会工作与社会交往 （1）工作动机及考勤状况：不想上班，不想做事 （

23、2）社会交往状况（接触是否良好）：不愿与人交往，甚至朋友的电话都不想接。,对资料的可靠性加以说明,间接观察：非专业人员、专业人员 非专业人员 亲友或中介人员的资料，不能按专业要求来评价 应首先判断其真实程度并给以附加说明后，方可使用 专业人员 诊断性的结论是否可靠 结论性资料应进一步核实，在整理资料时，才能被视为可用资料,相关知识,(一)对临床资料的归类、解释与验证 哈得莱（W.Hadley）认为一般资料可分为 当事人个体方面的情况 生物特征的、心理与行为的以及自我意识及其表现的 有关当事人的环境条件 人事关系、工作环境、生活的物质条件 他人对当事人的评价 对她的一般印象、对治疗情况的评价等,

24、(二)验证资料的可靠性,赋予某种资料以具体意义时，一般采用三种方法或三个思路。 “就事论事”； “寻找相关”； 进行“迹象分析” 把事实作为一种结果，作为一种症状，而进一步去寻找原因。,职业倾向对理解资料的影响,非专业的人士，用日常生活的眼光和概念对求助者观察并评价 持病理学观点的心理学家和咨询师，要发现求助者是否有病 部分心理学家侧重在学习方面考虑问题，重视对临床资料的评价，着眼点是通过学习得到改善的情绪、思维和行为 从成长发育角度收集资料，多半在儿童问题上采用 生态学的观点。希望临床资料能提供一幅个人与周围环境相互关系的“图画”，重视组织和环境条件以及人与环境中其他事物的关系。,第五单元

25、了解求助者的既往史、寻找有价值的资料,工作程序 (一)询问求助者以往是否去过医疗机构，详细阅读就诊的病历和有关资料。 (二)询问求助者以往是否去过其他心理咨询机构，其咨询(或治疗)过程如何。,(一)了解当时咨询师的诊断以及进行过何种治疗，疗效如何。 (二)分析当时去医院就诊的原因哪些是躯体方面的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。 (三)求助者过去曾经历过心理咨询，很可能由于咨询(或治疗)效果不好而来。有可能是诊断不正确。对以往的诊断及咨询(或治疗)过程做详细地了解，即使对权威机构的诊断也不要盲从。 (四)有的求助者原来确实患有精神病，但这次的问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，这些

26、都是要仔细地加以区分的。 (五)还有的求助者经过以往的心理咨询之后，问题非但没有解决，反而加重。这就必须详细了解其咨询过程，澄清问题的性质，以免对求助者继续造成伤害。,第二节 初步诊断,第一单元 确定造成求助者心理与行为问题的关键点 第二单元 确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围 第三单元 对求助者形成初步印象，对求助者一般心理健康水平进行分析 第四单元一般心理问题的诊断 第五单元严重心理问题的诊断 第六单元提出心理评估报告,第一单元 确定造成求助者心理与行为问题的关键点,一、学习目标 学习将各种方式获取的临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性； 将各种资料进行纵向和横向比较，

27、抽象概括出牵动各种因素的关键点。 二、操作步骤确定资料的可靠性 (1)横向比较 由不同途径收集到的临床资料进行一致性比较 (主诉、家属报告、晤谈、临床观察、心理测验等) (2)纵向比较 不同时间收集到的资料进行比较 (3)临床症状与相关因素之间的联系 因果关系或横向影响关系,三、相关知识,按先后次序，列出临床表现，再列出收集到的各类与临床有关的资料，进行对比和分析 找到引起心理问题的关键点，内涵有二 (1)该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。 (2)该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。 对临床诊断来说，找关键点

28、或关键因素是最基本的也是最重要的技能。,第二单元 确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围,(一)掌握判断正常与异常心理活动的三项原则 (二)求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性 (三)从求助者的“求医行为”来判断其为神经症或重性精神病 (四)从求助者对“症状”的“自知”程度来分析 所谓对症状的“自知”是指求助者能否认识到自己的心理行为异常，以及对这些异常做怎样的解释。 (五)不属于心理咨询范围问题的处理 因为有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。对此心理咨询师要有自知之明，不能包揽一切。 P2734例,案例3： 李先生，35岁，物理学

29、副教授。 1年前，他晋升为副教授之后的1个月，妻子突然离他而去，与另外一个男人同居。因此他变得非常抑郁，近4个月来又出现焦虑、烦躁、注意力难以集中等症状。其生活、工作变得没有规律，个人卫生懒于自理，虽想改变，但力不从心。前来咨询寻求帮助，与刘治疗师约定每周进行两次门诊心理治疗。几次会谈后，李先生感觉病情缓解了一些，能够坦白地说出自己的心事，但仍然十分焦虑。 接下来的几个月治疗中，他开始谈及童年的一些创伤性经历，但注意力却更加难以集中，甚至症状有所加重。刘治疗师认为这不足为怪，因为患者开始回忆痛苦记忆的时候会出现注意力短暂性难以集中等现象。她建议把治疗性会谈改为每周3次，李先生同意了。,但此次会

30、谈后1个月，李先生突然死亡，尸体解剖发现其脑内有一个较小但是正在增大的肿瘤压迫了血管致脑血管破裂出血致死。 器质性精神障碍 几个月后，李先生的家人起诉刘治疗师并正式立案。因为没有考虑到患者的注意力困难也有可能是器质性因素引起，并且没有建议患者转诊或找神经科医生会诊，或者内科医生进行医学检查，最终导致误诊，刘治疗师被指控为渎职罪。,思考：对心理治疗师的能力要求,心理学工作者必须在其胜任的专业能力范围内从事工作、教育及行为研究，并以其教育、培训、督导或专业经验为基础。 专业能力 知道心理治疗是什么 认识自己没有掌握的知识和工作中不胜任的方面 学会怎样去做临床工作 情感能力：认识自己 个人经历对情感

31、能力的影响,案例4：,王丽是19岁的大学生，开始由高治疗师作心理治疗时只讲自己患了一种致命性疾病。两个月后她对治疗师充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的18个月中，治疗主要集中在王丽对疾病丧失信心并准备自杀的问题上。当两次因为肺炎住院后，她告诉高治疗师：如果下一次再住院，她将自杀。因为她知道如果再次并发感染，会发生多种并发症，病情将迅速恶化，虽然死亡的降临不会很快，但病程的拖延可能会非常痛苦。因此她准备到那时采取过量服用药物，以便轻松地死去。高治疗师竭力劝说，但是王丽拒绝再讨论这个话题，并表示如果继续关注这一问题，她将中断治疗。因此，高治疗师认为对一个仅有几个月生命的患者最好的办法是提供关

32、心和支持，而不是让她去面对疾病和抗争。,案例2：,4个月后，高治疗师被告知王丽已结束了自己的生命。随后，她却成为民事诉讼的被告，王丽的家人指控她知道患者想自杀，却没有采取任何可行和充分的措施来预防，没有告知第三者,没有要求患者丢掉违禁药物和住院治疗。这个案例在专题研讨会引起了非常激烈的争论。有些人认为高治疗师的行为很富有人性且敏感而道德；有些人则认为她不该接受患者的意愿，没有行之有效地挑战患者的自杀意念。 请你判断高治疗师在治疗的当时应该尊重王丽对治疗的知情同意或拒绝吗？他的行为符合伦理原则吗？,思考：心理治疗知情同意的内容,心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让患者了解心理咨询工作的性质、特点

33、、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务； 心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议,案例5： 你治疗1例14岁患者16个月，一次在会谈中，她突然讲在过去4年中一直被其继父性骚扰，以致长期慢性抑郁。不过她警告：“如果你把这件事告诉其他人，我将自杀”。 试问：1）你的感觉如何？2）在什么情况下，你可以把这件事讲出来：儿童保护服务或其他机构；你的临床督导；家人或其他人？3）什么客观事实或因素制约你的干预？4）什么潜在的法律义务影响你的情感反应及行动？,思考：心理咨询和治疗中的保密原则,管理机构的问题 保管、复

34、印、参加病例讨论 泄露保密资料的范围 除非患者书面同意或其法人代表、监护人和代表患者利益的人同意，否则心理治疗师无权、也不能泄露有关患者的保密资料 心理治疗病历的保存和处理 在结束治疗或最后一次治疗性会谈后，要求治疗师保留所有的治疗记录至少3年，并另外保存记录或病历的摘要12年；咨询师要保留全部记录至少4年，记录或病历摘要另外再加3年。 科学技术发展带来的保密问题 电脑网络；电话交流,案例6：,律师罗小姐，近几个星期来经常感到轻微腹部不适，一次在准备出庭辩论的案件中发生严重疼痛和肌肉痉挛，无法胜任工作而病休。去医院就诊，妇产科医生为其简单检查后告知，她卵巢上有一个巨大包块，建议2天后做进一步检

35、查以确定肿块的性质，同时强调那个包块很可能是癌症。罗小姐十分害怕，她不仅要忍受疼痛的煎熬，而且对2天后的检查可能结果很担心。于是，她立即去找最好的朋友吴小姐（心理治疗师），吴小姐建议并指导她做一些自我催眠和想象训练以应对疼痛和焦虑，罗小姐感觉疼痛症状明显缓解和舒服了许多。,案例6：,不过，当罗小姐在家独自练习时却丝毫没有效果。治疗师吴小姐因此决定为罗小姐每天指导催眠和想象练习23次，但在第4次指导训练时，罗小姐说她们之间的关系很像她还是孩提时代的感觉。在第6次指导训练结束时，治疗师认识到罗小姐已对她产生了强烈移情，建议其去找其他治疗师，但是罗小姐拒绝了；并说她不信任其他任何人，如果就这样结束的

36、话，她认为自己被人抛弃了，不知道如何面对今后的生活。,思考：心理治疗中的多重关系,治疗师也是普通人，也会有一些人之常情或世俗的需要，而且也会通过治疗过程得到满足； 一旦发生这种情况，则治疗师与患者形成了治疗关系以外的不同寻常的关系，即心理治疗中的双重关系。 这种第二关系的形成通常具有性、社会、商业、钱财及职业特点，与原有的治疗关系不同，一般是后来出现的，不是同时发生的。,案例7：,明强是大学二年级的学生。刚入学时，行为表现与其他同学没有差别。但是大学军训结束后不久，开始出现经常半夜唱歌吵得同寝室的同学不得安眠，有时在网上聊天彻夜不眠。同学讲他后稍好，但过不了多久又是老样子。一次英语考试时，别人

37、都在认真答题，而他却突然哈哈大笑、大声叫喊，使得在场的老师和同学面面相觑莫名其妙。一次在运动场上跑步时，突然停下并对旁边的同学说：“宿舍有人在叫我，我得回去一趟”。10分钟后，他回来显得很沮丧的样子，说宿舍没有人。 明强性格逐渐变得越来越内向，几乎不与同学来往，总是我行我素孤家寡人。平时上课常坐在后排，不认真听课，经常趴在桌子上睡觉。学习成绩明显下降，上学期有四门功课不及格。,这学期开学别的同学都为补考而着急，他没有一点反应。前两周的一次生物学考试，因为睡着了没有及时醒来而缺考。当老师问起此事，表现得非常从容镇静，对老师说：“没什么，不必着急”。 明强经常自言自语，有时无故发笑，同学问及他为什

38、么笑，自诉想到好笑的事情就会自己笑。老师以学习问题为由与之交谈，发现他总是面带笑容，表现得非常开心。行为举止明显幼稚化，称40岁左右的男老师为老爷爷，20几岁的老师为阿姨叔叔。认为自己是别人关注的中心，无论走到哪里都有人在欣赏自己，一举一动都得到关注。跟同学说，他的头脑有时特别奇怪，有好多思想不由自主的产生，就像水龙头里的水一样，大量的涌入脑内，内容杂乱无章，有各种伟大人物，也有生活中的琐事。同学们认为他有些问题，劝其去心理咨询，他反而说同学才是不正常的。,精神分裂症,躁狂抑郁症的抑郁发作,案例8： 因近一月来心情不好，整日长吁短叹。对于妻子催促他去上班感到愤怒。 其妻陈述他年轻时是足球运动员

39、，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业做出贡献，但不知为什么热度突然下降。 其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。咨询时不断用双手捶打自己的头部并说自己也不理解为什么会变成这个样子。,重性精神病,案例9： 男性，成年，未婚，某工厂的技师，由其父亲陪同前来。 进门先问：“凭什么带我到这个地方来?”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。 其父说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都未成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。

40、” 最后他父亲出示了他写给公安部的信内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备。对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人不懂，也不会相信，心理专家有什么用?”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。,恐怖症,案例10： 女性，38岁，银行会计。 怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”，后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。 因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到

41、不敢看异性客户，因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。,强迫症,案例11： 自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育。要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”。怕学成“坏孩子”。 自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做。,案例12： 某男，大学二年级学生。自诉：我永远忘不了第一次发作一种快要死的感觉!那天，我正忙于准备即将到来的期末考试。为了使自己注意力集中，喝

42、了不少咖啡，没有吃晚饭，一直干到很晚。然后，匆匆忙忙赶往英语角。路上不时地出现塞车。坐在出租车上的我逐渐紧张起来，遂感到有些发热和头晕，呼吸也感到困难。下车付费时基本还能挺住。 可是到了英语角门口时，我几乎失去了控制。当时我全身冒汗，胸闷不适，心慌。我想肯定是心脏病发作了，就赶快去了医院。,到医院的时候，我的感觉好了许多，但感到浑身无力，医生检查没有发现问题，心电图也正常。医生说我可能是白天学习太紧张引起的。医生的话消除了我的顾虑。 可这仅维持了一二天，以后又反复多次发作。尽管我知道这不是心脏病发作，也不会造成伤害，可仍然对所经历的情景感到恐惧，变得不敢坐车了。,惊恐障碍,案例13： 某女，2

43、9岁，初小文化，工人，已婚。 已反复发作阵发性暴怒、捶胸、撕衣、毁物、狂奔，伴哭闹等9年余。 病人病前系某缝纫厂临时工，平素热心能干、能说会道、乐于助人，尤其热衷于帮助他人料理红白喜事，且往往在其中扮演主角；但又因爱管闲事、喜说三道四而惹人厌恶。因此，周围熟人虽受其益却贬其人，故人际关系较差。 首次发病前病人刚刚生育，有感于生育后无人前来探视，先是委屈伤心，继而愤恨不满，心情极差。就在此产褥期中，恰逢工厂通知，解雇了她的临时工作，病人闻讯后初时沉默不语，双眼凝视前方，表情茫然，片刻之后开始抽泣，但不久就骤然停止，掀开被子，扔下新生儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，向门外冲去。,病人一反弱不禁风的常

44、态，披头散发，拳脚并用，连撕带咬，横冲直撞。后经众人七手八脚将其制住，锁于房中。病人在房内捶胸顿足、撕扯衣服、哭天喊地、打门砸窗，又以头撞墙。后经反复劝慰，才痛哭一场后昏昏入睡。 次日醒后如常，洗漱梳妆，让家人去厂里询问解雇她的原因。此时能大致回忆发病过程，但否认曾甩开孩子、咬伤丈夫。此后，病人常感头痛、头昏、心烦、失眠。后进入另一工厂，仍喜抛头露面、说长道短，但不像以前那样乐于助人。,在首次发病后的半年，因告发某同事偷拿厂里碎布而发生争吵。在众人围观时，病人怒不可遏、顿足叉腰、唾沫四溅，继而出现与首次发病类似的表现，历时数小时后缓解。此后，发作渐渐频繁，每次发作均有一定原因，但又多属皮毛小事

45、。 病人一向性格急躁，好说好动，爱唱爱跳。17岁学缝纫，19岁经人介绍与其夫结婚。婚后丈夫对其体恤不够，生气时常常拳脚相加，自首次发病后，丈夫对其态度较有改善，时有退让。 体检及精神检查均未见其他异常。,癔症分离转换障碍,案例14： 某女，32岁，初小文化，乡村干部，已婚。 因绝育术后下肢无力2年半，不能行走近2年。 病人原为生产大队的妇女干部，病前一年多被国家录用为国家干部，负责所在乡的计划生育工作。病人起早贪黑，走村串户地勤奋工作，但工作仍难以展开。某日闻一农妇指责，说其专门结扎(结扎输卵管)老百姓，为什么不扎自己。病人遂决定以身作则。 于2年半年前主动要求行双侧输卵管结扎术。实际上，手术

46、过程很顺利。,但据病人回忆，术中曾听到手术医生说：“夹断了!”术后即感到全身无力，双下肢重若千斤。难以行走，并觉得双下肢有隐约的麻木感。手术后被抬回家中，数周不能活动、卧床不起。 后来病人自感左腿沉重及麻木感加重，而右腿可轻轻移动。经当地医生针灸、理疗等，右腿逐渐好转。约半年后，病人已可下床扶杖而行，只是左腿仍擦地拖移。因行走不便，活动次数很少。 某日听一医生说：“半年不下床活动，好腿也会瘫的。”病人遂自感行走日渐吃力，右腿亦渐渐沉重、麻木，终因双腿不能活动，一直卧床至就诊。,病人既往体健，生长发育无异常。幼时就会察言观色，讨人喜欢。病人自称，广播里的歌曲听一次就能随着吟唱，电影里的舞蹈看过一

47、两遍后也可学会。只听过一次工作组同志报告，就能在大会上侃侃而谈。 17岁开始担任生产大队妇女主任，工作热情高、雷厉风行、能力强，常受到上级表扬，并多次被评为乡、县优秀妇女，最终被录用为国家干部。病人对自己个性的描述为争强好胜，“输得钱，输不得人”，“宁可人前显贵，人后受罪，不愿忍气吞声”。 体检和精神检查均未见其他异常。,癔症分离转换障碍,案例15： 一般情况: 某男，26岁、工人、高中文化、未婚。 主诉突发左侧头颈痛、左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼七个月。 病史资料 七个月前，求助者因其兄精神病复发外走不归，四处寻找、感到精神压力很大，也极劳累，一日晚，突然感到“一股气从胸部往上冲，直达左侧

48、头顶部。”当时出现头痛，左颈活动受限，左手足发麻，左侧睾丸牵扯作痛并伴心慌。当时求助者认为可能是“脑冲血”或“心脏病”，很着急，次晨即前往市人民医院内科就诊，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。求助者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。几天后前述表现一直存在，头颈痛、胸痛加重，酸胀 、闷痛。怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往省级医院就诊。,在求助者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。但对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总因为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低。时感不安 、紧张，且因“查不出病来”而心情不佳，社交与业余兴趣爱好下降，但无内疚、早醒和食欲减低。几个

49、月来常请假奔波于市内几家医院，找高年资医生看病，请求作超声波、心动图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能多项检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原为阳性外无其它异常发现。病情一直未见好转。半月前应求助者要求，某市级医院为其拍胸片一张，当医院通知他去取照片报告时，以为已发现 “重大疾病”（实为正常），顿时手忙脚乱，骑单车赶往医院途中不慎撞伤一老妇。以后又为赔偿一事搞得焦头烂额，病情加重。除前述表现外开始出现失眠、阵发性心慌、胸闷，终日头昏脑胀、忧心忡忡，工作任务不能完成而来访。自开始以来无高热、昏迷、抽搐，无怪异言行，无冲动伤人与自伤，自杀行为，饮食二便如常。,躯体形式障碍疑病症,第三单元 对求助

50、者形成初步印象一般心理健康水平进行分析,初步印象 心理咨询人员对资料整理分析之后，必须对求助者的心理问题和行为问题就严重程度和归类诊断方面，形成大致判断 对求助者心理问题的严重程度、当前的一般心理健康水平予以评估。 工作程序 (一)使用“心理健康水平评估的十项指标”，对求助者心理健康水平进行衡量。 (二)选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。 (三)对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分出一般、严重心理问题和神经症性心理问题。,心理诊断的概念,最早出现在罗夏的心理诊断一书中。提出这一概念时专用于精神病学领域。 临床心理学中为了心理咨询与治疗的目的对心理问题、心理障碍和其边缘状

51、态所进行的定性区分和判断才是以心理测评结果为依据的。,心理诊断的科学性,任何单项测定均应有可比较的常模，信度和效度； 诊断不能根据一个单项测定而得出，是对多项测定进行综合分析的结果； 要求各单项测定之间必须有内在逻辑性 测定结果与临床症状应有相对一致性 心理学各基础学科所验证了的规律是心理诊断方法的出发点 心理诊断的提出和方法设计都应以各基础学科的规律和操作原则为依据 心理诊断应接受临床实践的检验；,心理诊断目标与一般心理学研究目标的区别,一般心理学的研究目标 寻求人类总体或各种群体的共同心理特征与规律 某些心理特征在人群中的分布情况 例：接受暗示的难易程度在人群中有一个自然分布 心理诊断目标

52、 以个体为目标，探寻某一个体在群体中的位置 确定个体行为与常模偏离的程度和距离； 例：测定某一个体接受暗示的水平，确定它在自然分布中的位置以及与常模的距离，从而断定是否为致病的原因。,心理诊断在临床心理学中的重要性,“心理诊断”过程 对求助者的智力、情绪和个性有一定的了解 对他的个人生活史、目前生活状况、人际关系、工作性质有一定了解 对他的心理问题或障碍的形成发展、严重程度以及对其他心理活动的影响有一个确切地判断 选择最恰当的治疗方法和制定符合求助者实际情况的治疗方案 “心理评估诊断” 更确切地说明治疗之前的决策过程 广义的心理评估 既涉及正常成人和儿童的心理能力和个性的测评 也涉及精神病人的

53、辅助诊断 狭义的心理诊断 专门为临床心理咨询和治疗而进行的心理测评工作,第四单元 一般心理问题的诊断,(一)把握主导症状 所谓主导症状是指那些使求助者感到痛苦而迫切需要解决的问题(即异常的心理行为表现)。有些主导症状可能具有诊断或鉴别诊断意义。 (二)掌握一般心理问题的特点 一般心理问题是指在近期发生的，内容尚未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题，常能找到相应的原因，思维合乎逻辑，人格也无明显异常。 这类心理问题是心理咨询的主要工作对象，心理咨询有较好的效果。,心理不健康的第一类型一般心理问题,由于现实生活、工作压力、处事失误等因素而产生内心冲突，并因此而体验到不良情绪； 不良情绪不间断地持续满

54、一个月，或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解； 不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态，基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降； 自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件； 即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。,心理不健康的第一类型一般心理问题,综合描述“心理问题”，给出如下定义 是由现实因素激发 持续时间较短 情绪反应能在理智控制之下 不严重破坏社会功能 情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。 从四个维度出发区分和鉴别 “心理问题” 刺激的性质 反应的持续时间 反应的强度 反应是否泛化,心理不健康的第二类型严重心理问题,诊断为“严重心

55、理问题”，必须满足如下条件： 第一，原因是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。 第二，从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间断或不间断地持续时间在两个月以上，半年以下； 第三，遭受的刺激强度越大，反应越强烈。 多数情况下，会短暂地失去理性控制； 在后来的持续时间里，痛苦可逐渐减弱 单纯地依靠“自然发展”或“非专业性的干预”，却难以解脱； 对生活、工作和社会交往有一定程度的影响。 第四，痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。,心理不健康的第二类型严重心理问题,综合描述心理障碍，可概括为以下几点，并给出如下定义： 由相对强烈的现实因素激

56、发 初始情绪反应剧烈 持续时间长久 内容充分泛化的心理不健康状态。 有时伴有某一方面的人格缺陷。,心理不健康的第二类型严重心理问题,关键问题是与神经症进行鉴别。 鉴别的要点是“内心冲突的性质”和“病程”。 “严重心理问题” 心理冲突是现实性的(有现实意义的)或道德性的，而持续时间，限在一年之内； 社会功能破坏程度，也可以作为参考因子予以考虑。 如果在出现“严重心理问题”后的一年之内，求助者在社会功能方面出现严重缺损，应作为可疑神经症患者或其他精神疾病患者提出会诊和转诊。,第五单元 严重心理问题的诊断,工作程序 (一)分析求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激。 (二)分析求助者的内心冲突是否属于

57、道德性质或现实意义，是否有求治的愿望。 (三)分析求助者的心理、生理及社会功能各方面是否受到影响。 (四)分析求助者问题是否有器质性的病变作基础。 (五)综合以上分析、排查，与神经衰弱、神经症或其他精神病鉴别。,第五单元 严重心理问题的诊断,(一)健康心理咨询的心理诊断，力求与典型的神经衰弱、神经症相鉴别。 (二)心理冲突的性质，对鉴别诊断有重要意义。 (三)通常情况下，对青年人来说，关系到个人发展前途的事件，大致都属于高强度刺激。,心理不健康的第三类型神经症性的心理问题,已接近神经衰弱或神经症 它本身就是神经衰弱或神经症的早期阶段。 有时也把有严重心理问题但没有严重的人格缺点者(如均衡性较差

58、的人格)列入这一类。,神经症性心理问题诊断依据,1引起的心理冲突与现实处境没有什么关系，涉及生活中不太重要的事情，且不带有明显的道德色彩。 2痛苦的情绪体验持续时间为2个月，未超过3个月。 3精神痛苦程度较难以解脱，对工作和生活有一定程度的影响。 4心理冲突的内容泛化。 5案例虽有神经症症状，但持续时间较短，社会功能受损程度不重，未达到神经症的诊断标准，故考虑神经症性心理问题。,案例16,求助者：张某，男，汉族，22岁，大学毕业生。 主诉：焦虑，烦躁，入睡困难，经常做噩梦等1个多月。 个人陈述：2个月前临近毕业时，我第一次在一场大型的招聘会上递交了几十份个人简历，我都是在一些大企业、大公司投的简历。招聘单位说：过一个星期会通知面试，当时自己心里还挺兴奋，心想总会有一两家大公司会录用我。过了三天，有一家公司通知我去面试。面试的前一天晚上，我把面试应