20110916肺炎(1).ppt

1、肺炎(pneumonia)厦门大学附属中山医院 呼吸内科主任医师 曾惠清,定义,肺炎是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质在内的肺实质炎症。,分类,1. 细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌； 需氧革兰染色阴性菌； 厌氧杆菌；,（一）病因分类,分类：,2. 非典型病原体所致肺炎 3. 病毒性肺炎 4. 真菌性肺炎 5. 其他病原体所致肺炎 6. 理化因素所致的肺炎,1. 大叶性肺炎； 2. 小叶性肺炎; 3. 间质性肺炎;,（二）解剖分类,1. 社区获得性肺炎(CAP) 2. 医院获得性肺炎(HAP) 包括VAP、HCAP,（三）患病环境分类(受感染的场所):,肺炎的诊断 （CAP）,(1) 新近出现

2、的咳嗽 、咯痰,或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重,出现脓性痰; (2) 发热; (3) 体检发现实变体征和(或)出现湿性罗音; (4) WBC10*,或4*10 ;伴或不伴核转移;,肺炎的诊断（CAP）,(5) 胸透或胸片出现片状 、斑片状影像或间质改变,伴或不伴胸腔积液;除外肺结核以及肺栓塞、 肺水肿 、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。 以上(1)、(2)、(3)、(4)任一种情况加上(5) 可诊断为肺炎,肺炎的诊断（HAP）,X线上出现新的或进展的阴影加上以下两条或以上： (1)T38C (2)白细胞增加或减少 (3)脓性气道分

3、泌物。,鉴别诊断,（1） 有肺结核史； （2） 低热、无力； （3） X线病变在肺尖或锁骨上、下，可有空洞； （4） 痰找到结核菌； （5） 治疗反应不同；,1. 干酪性肺炎,2. 急性肺脓肿,咯大量的脓臭痰； 致病菌：金葡菌、肺克、厌氧菌 X线脓腔及液平面。,（1）年龄较大； （2）急性感染中毒症状不明显； （3）血细胞计数不高； （4）抗菌治疗不满意，炎症消退后，肿瘤阴影趋明显； （5）常有肺门淋巴结肿大； （6）CT、MRI、纤维支气管镜：痰脱落细胞可助诊断。,3. 肺癌，常致阻塞性肺炎,4. 肺栓塞,（1）深静脉血栓形成； （2）咯血、胸痛和呼吸困难； （3）胸片：肺纹理少，契形阴影；

4、 （4）D=聚体 CT肺动脉造影 、肺A造影、 核素、 MRI,重症肺炎标准,按照IDSA/ATS 2007年发表的指南 主要标准：2条 次要标准：9条 符合1条主要标准或3条次要标准，即可诊断重症肺炎。,病原体的确立,1、痰培养：注意合格的痰标本； 2、血培养和胸水培养应积极进行； 3、对于疑难或危重病例，介入检查是必要的； 4、在抗菌素应用之前及24小时内，应做血、痰培养。,治 疗,1、抗生素治疗 经验治疗：根据发生地点（社区和 院内肺炎）的病原菌分布特点选择抗生素。 靶向治疗：针对病原菌。 2、疗程 71014天 短疗程？ 3、重视72小时后病情再评价,肺炎链球菌肺炎,G+双球菌有荚膜，

5、共有86个血清型，成年 致病菌多属实1-9及12型，以第 3 型毒力最强， 儿童中以6.14.19及23型为多。 机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌 入侵人体吸入而进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 而致病，除表现为肺炎外，少数可发生菌血症 或感染性休克。,病因、发病机制及病理,1.充血期：主要为水肿、浆液渗出； 2.红肝变期：红细胞渗出 3.灰肝变期：大量白细胞和吞噬细胞聚积，肺组 织实变 4.消散期：吸收消散,典型的病理变化分为四期,实际上并无确切分界。充血期、消散期，湿性 罗音最多。,临床表现,（一） 症状要点：,1.诱因常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒性的上 感史。 2.起病急、恶寒等高热，

6、（呈稽留热）胸痛,全身肌 肉酸痛、衰弱等全身症状，有消化道恶 心、呕吐、 腹泻、腹痛腰痛等肺外表现； 3.咳嗽、咳痰，痰先为白色泡沫样，不久后转为血 性，呈铁锈色（特有的症象）。,（二）体征：,1.急性面容，口角鼻围有单纯疱疹 肺炎面积广泛常有青紫； 2.望诊：患侧肺部运动减弱； 3.触诊：患侧语颤增强； 4.叩诊：早期正常，晚期浊音； 5.听诊：患侧呼吸音减低，支气管呼吸音、湿性罗 音或胸膜摩擦音；,并发症,严重感染可致脓胸、肺脓肿，感染性休克、 ARDS、尙有脑膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎.,实验室检查,血常规 痰涂片革兰染色，G+，带夹膜的双球菌。 血、痰培养。取标本时应注意。,X线检

7、查,1.早期：可能阴性或纹理粗或片状阴影。 2.极期：实变呈大片或肺段分布，肋膈 角少量积液。 3.消散期：阴影逐渐吸收，较快者“假空 洞征”。X线上1月内消散。,治疗,抗菌素； 青霉素、复合青霉素、新喹诺酮、二代头孢、 头孢曲松、万古霉素 支持及对症治疗； 3.并发症处理；,葡萄球菌肺炎,为G+球菌,常有金葡菌及表皮葡萄球菌,致病物质主要是毒素与酶(如),致病力可有 血桨凝固酶来测量(阳性，毒力较强),常发生于婴幼儿、年老体弱、大手术后及糖尿病、血液病、肝病等慢性疾病基础上,长期皮质激素、抗癌药物等免疫抑制剂以及AIDS免疫抑制性疾病.,可分为原发感染(吸入性)及继发性 (血源性),起病急、

8、寒战、高热、胸痛、气急、 青紫、脓性、血丝痰，常有皮疹，重 者周围循环衰竭。 血源性肺炎，肺部症状轻，全身症状明显。 血白细胞明显增高，可见中毒颗粒，痰涂片 革兰氏染色见大量多核白细胞及阳性球菌。,X线显示肺段，肺叶实变或呈小叶状 浸润，且呈易变性。 典型特征：炎性浸润、肺脓肿、肺气 囊、 脓气胸。,治疗,耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 B-内酰胺类复合制剂 万古霉素、替考拉宁,葡萄球菌肺炎（支气管源性）肺内有多数气囊形成,葡萄球菌肺炎（血源性）,肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体引起通过呼吸道传播, (即吸入患者在空气中的口、鼻分泌物) 可引起团体或家庭小流行，以儿童及青 年人居多，近年来发病

9、率有所增加.常 同时有咽炎、支气管炎和肺炎.,肺部病变,呈片状(模糊),支气管肺炎 间质性肺炎 细支气管炎改变,乏力、头痛、发热、肌肉酸痛,咳嗽为最 突出症状，初为干咳,以后粘液脓性痰,偶有痰中带血,发热(中度为主)肺部可有细小湿罗,胸液可见,肺外表现常突出.,早期症状,X线常是下叶，双侧，密度浅、均 匀，从肺门附近向外伸展。,实验室: 白细胞总数略高 冷凝集实验阳性 链球菌MG凝集实验阳性 血清支原体抗体IgM阳性,治疗,大环内酯类 氟喹诺酮类 四环素类,病毒性肺炎,病因和发病机制及病理改变,常见病毒为甲、乙型流感病毒， 腺病毒、副流感病毒、呼吸道分胞病毒 骨髓移植和器官移植者易患巨细胞病毒

10、和 疱疹病毒 特殊病毒：SARS冠状病毒、禽流感病毒,病因和发病机制及病理改变,通过飞沫与直接接触传播，具有传染性，可引起流行 多为间质性肺炎改变。可为局灶性或弥漫性，偶尔实变，吸收后可有纤维化,临床表现及诊断要点,1，起病急，发热，头痛等全身症状突出 2，呼吸道症状相对较轻 3，重症：休克，心力衰竭，呼吸衰竭，甚 至ARDS 4，胸部体征相对较轻,临床表现及诊断要点,血白细胞计数通常不高，胸X线可见肺纹理增多或片状浸润，甚至有弥漫性结节性浸润 诊断上常需注意排除其他病原体感染。确诊有赖于病原学检查,治疗,利巴韦林 阿昔洛韦、更昔洛韦 达菲（奥司他韦） 金刚烷胺、金刚乙胺 阿糖腺苷,肺部真菌感染,一、肺部真菌感染：以念珠菌、曲菌、组织 浆胞菌常见，次为隐球菌、球孢子菌、 放线菌、奴卡菌、毛霉菌。,二、多继发于广谱抗生素，糖皮质激素，免 疫抑制剂长期应用，体内留置导管。,三、X线表现无特异性，可有支气管肺炎，大 叶性肺炎，弥漫性小结节以及肿块影。,四、确诊有赖于培养,肺念珠菌病 由念珠菌(主要白念珠菌)引起的肺炎 主要以吸入,次血源播撒引起.,(一）念珠