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文档简介

1、A,1,内蒙古自治区二级综合医院 评审标准实施细则解读,刘嘉吉,恭祝各位领导全体同仁: 身体康泰!幸福快乐!,2012年7月12日,自治区卫生计生委下发了关于进一步做好医院评审工作的通知,要求各医院在完成至少半年以上自评工作的基础上,填写内蒙古自治区医院评审申请书,完成自评报告,一式三份,向各盟市卫生局提出评审申请。另外该文件还要求:“各盟市卫生局组织初评,初评后将各医院提交的内蒙古自治区医院评审申请书及评审结论,一式两份,报自治区卫生计生委。,前 言,A,3,第一部分 评审相关工作内容解读,医院等级评审原则、重点、原理,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重

2、在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范; 采用了国际公认的医院评价标准; 以病人为中心,以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理(P即plan,D即do,C即check,A即action) 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现,逐步递增(划分等级) 标准只升不降,内容只增不减,A,5,P D C A (戴明环)循 环 图,PDCA循环四个阶段: 1P阶段,计划阶段 2D阶段,实施阶段 3C阶段,检查阶段 4A阶段,总结阶段 PDCA循环四个特点: 1循环往复不断 2大循环套小循环, 相互促进 3螺旋循环持续改进,

3、lan,o,heck,ction,A,6,一、基本标准:未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准:涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患者权益的核心条款(“”标注)。 三、可选项目:由于区域卫生规划与医院功能任务限制,或由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定开展的项目(“可选”标注)。 四、单项否决指标:由自治区卫生厅规定。,评审标准实施细则项目分类说明,A,7,评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目,或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-

4、 合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。,评审表述方式,每条C、B、A中有若干款, 只要一款不达标即降到下一档。 几名专家考核同一条款,结果 不一致时,以低档计成绩,评审表述方式,木桶原理(短板原理):就低不就高,一、检查方法说明 1.资料查阅 (制度、规范、记录等) 2.调查访谈(询问、问卷、应知应会) 3.实地访视 (设施、设备,布局、流程) 4.追踪法(个案 、系统追踪) 5.考核、考试(操作、试卷、提问、病历) 注:等级医院评审采用五种检查方法,评审 时可根据实际情况调整改变相应的评审方法,评审检查方法相关说明,二、条款颜色说明 1.黑色为资料查阅 2.红色

5、为调查访谈 3.蓝色为实地访视 4.粉色为追踪法 5.绿色为考核、考试 注:评价要素、考核点 与检查方法的颜色一致,A,10,一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。 二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地盟市卫生 行政部门提出评审申请,提交评审申请材料: (一)医院评审申请书; (二)医院自评报告; (三)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果 及整改情况; (四)评审前两年医院统计信息,按照评审标准实施细则第七章规定 的统计指标填写; 医院在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评工作。 三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后

6、,应当向医院发出受理评审 通知,明确初评、评审时间和日程安排。 四、医院在评审周期三年内没有申请评审的,视为放弃评审申请。,内蒙古自治区医院评审实施办法(暂行)相关事宜,A,11,评审的实施(周期性评审),一、书面评价 (一)评审申请材料; (二)不定期重点评价结果及整改情况报告; (三)接受自治区以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评 估等评价结果; (四)接受盟市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制 组织检查评价结果及整改情况。 二、医疗信息统计评价 (一)各年度出院患者病案首页等诊疗信息; (二)医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标; (三)利用疾病诊断相关分组(DRGs

7、)等方法评价医院绩效。,内蒙古自治区医院评审实施办法(暂行)相关事宜,A,12,评审的实施(周期性评审),三、现场评价 (一)医院基本标准符合情况; (二)医院评审标准符合情况: 1、评审方法:按照评审要点不同分为E、D 、C 、B 、A五个级。 E为不适用,指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, 或同意不设置的项目;D为不合格;C为合格,有机制且能有效执 行; B为良好,符合C 级要求,有监管有结果;A指优秀,符合B 级要求,有持续改进,成效良好。 2、评审结果:达到同级甲等医院,第一章至第六章基本标准评 审要点C级90%,B级60%,A级20%,同时核心条款C级达到 100%,B级7

8、0%,A级20%。达到同级乙等医院,C级80%, B级50%,A级10%,同时核心条款C级达到100%,B级60%, A级10%,内蒙古自治区医院评审实施办法(暂行)相关事宜,A,13,评审的实施(周期性评审),(三)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况; (四)与公立医院改革相关工作开展情况; (五)评审标准实施细则中规定的单项否决指标完成情况。 四、社会评价 (一)地方政府开展的医疗机构行风评议结果; (二)卫生行政部门开展或委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果; (三)现场评价患者满意度调查结果。 五、评审结论 甲等、乙等、不合格 评审要点B级要求监管、评估,A级要求持续改

9、进,成效 良好。主要通过质控检查及质控结果、质控结果使用表达。,内蒙古自治区医院评审实施办法(暂行)相关事宜,高 角 态度 度 度决 决 决定 定 定视 观 表野 念 现,A,15,医院等级评审目的意义,改变发展方式:由规模扩张型转向质量效益型 改变管理模式:从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 改变投资方向:医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分 配,提高医务人员收入水平 提高效率:通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量:以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇:改善医务人员生活待遇,调动医务人员积极性 执行价格政策,控制医疗费用 衡量医院规模功能的唯一准绳 为医务人员合理流

10、动提供资质参考依据 作为特殊医疗技术项目资质准入的依据,A,16,第二部分 评审准备工作和相关说明,A,17,如何理解评审标准实施细则,内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则(2011年版) C级条款大多提到组织领导体系、规章制度、工作流程、应急预案、具体措施及诊疗规范等内容,具体责任划分如下: 1、组织领导体系:委员会、院级层面领导小组由医院负责,其他小组由各部门、科室按照文件要求设立。如:医院必备质量安全管理委员会由医院负责设置;科室质量安全管理小组由各科室负责设立。 2、规章制度、工作流程、应急预案、诊疗规范、操作规程 :由医院相关职能部门负责完成。但专业工作流程(如急诊抢救患者专业流

11、程)、专项应急预案由相关部门和科室完成。 3、具体措施:由各部门、科室按照相关制度要求分别制定。,A,18,如何理解评审标准实施细则,第七章“临床科室技术水平标准”: (一)技术指标设置:设23个备选专科,检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况。 (二)检查方法:从医院病案统计室、医院信息系统随机调取评审前两年相关数据,根据需要进行现场病历核对。 (三)技术指标相关说明 1.标准中所列的病种、操作技术和手术项目,全院共享,但必须是独立设科的专科才计入。 2.标准中所列的病种,有诊断且有相应的治疗才计入。 3.标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术,需提供相应的检索资料。 4.部分开展是指

12、第一完成人为非本院医技人员。,A,19,如何理解评审标准实施细则,第七章“临床科室技术水平标准”: 1、所列项目过时或要求方法落后、淘汰者,可以用同等先进项目、方法代替,评审时向有关专家说明。 2、同一个科室几个部分(护理单元)只要开展技术项目总项目数和总例数达到要求,即视为全部开展。如:神经内科。 3、重点科室应同时达到一般科室标准。 4、统计评审前两年临床科室技术项目(2012年-2013年),要求每年每项完成10例以上。若确属不够每年每项完成10例者,注明完成例数。 5、评审时请各科将备审技术项目病历调出,将住院号打印成表(每年每项10例)备查。,A,20,如何理解评审标准实施细则,重点

13、实验室或质控中心: 统计、记录承担培训、检查项目次数,覆盖机构数量,人群数或病例数(三年数据资料:2011年-2013年)。 质量管理组织: 院级质量管理委员会:医院质量管理委员会及医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会、临床路径管理与单病种质量控制委员会、实验室生物安全管理委员会、价格管理委员会,应按照要求提供定期召开委员会会议的相关记录。 科室质量安全管理小组:有相关会议记录和科室自查、整改记录。,A,21,评审标准考核单元 一、管理组: 14个单元 第一章 坚持医院公益性(6个单元) 一、医院设置

14、、功能和任务符合区域卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求 二、科学规范的公立医院管理机制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育与科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 (可选,县医院为必选),A,22,第六章 医院管理(8个单元) 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价,A,23,二、临床药事组:39个单元 第二章医院服务(8个单元) 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通

15、道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理,A,24,第三章 患者安全(10个单元) 一、严格执行查对制度,准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序, 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理,提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全(不良)事件 十、鼓励患者参与医疗安全,A,

16、25,第四章 医疗质量管理与持续改进(14个单元) 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病管理与持续改进 二十六、病历(案)质量管理与持续改进,A,26,第四章 医疗质量管理与持续改进 (医技治疗科室7个单元) 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续

17、改进 十八、输血管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进 二十一、医用氧舱管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进,A,27,三、护理院感组:6个单元 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第四章 医疗质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进,A,28,六、药事组: 1个单元 第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 七、后勤装备组: 2个单元 第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 八、财务绩效组: 1个单元 第六章

18、医院管理 六、财务与价格管理,A,29,一、管理组 一、医院运行基本监测指标 (一)资源配置 (七)科研成果(评审前五年) 二、临床组 一、医院运行基本监测指标 (二)工作负荷 (三)治疗质量 (四)工作效率 二、住院患者医疗质量与安全指标 三、单病种质量监测指标(8项) 四、重症医学(ICU)质量监测指标(试行),A,30,三、医院感染控制组 六、医院感染控制质量监测指标 四、药事组 五、合理用药监测指标 (一)抗生素处方数/每百张门诊处方 (二)注射剂处方数/每百张门诊处方 (三)药费收入占医疗总收入比重 (四)抗菌药占西药出库总金额比重 (五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 五

19、、财务绩效组 一、医院运行基本监测指标 (五)患者负担 (六)资产运营,如何分解评审标准实施细则,内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 所有章节均按照考核事宜内容划分,并未按照医院部门职能划分,同一条款可能涉及不同部门和科室,因此,在分解标注时分责任部门主要负责梳理、整合本条书面材料;配合部门有需要该部门完成的条款内容,并责任提供资料,应急管理(分管工作小组:临床组),A,32,等级医院复审准备工作,成立等级医院复审领导小组(委员会),负责等级医院评审 工作的总体部署和协调;下设办公室,负责督导。 工作小组:按照二级综合医院评审标准(2011年版) 内容对应成立综合管理组、临床药事组、护理

20、院感组等,负 责等级医院复审工作的准备和自查、互查、模拟考核等工作 医院将二级综合医院评审标准(2011年版) 内容逐条 分解,单元到小组,责任到科室,组织认真学习,具体落实,A,33,等级医院复审准备工作,材料准备:按二级综合医院评审标准(2011年版) 考核单元分装材料 。由责任部门将每考核单元内容逐条 梳理,把所需书面材料放在一起;由于内容有交叉,涉 及配合部门的材料,提供复印件,需要原件者,再借阅 二级综合医院评审标准(2011年版) 中许多条款 主要通过记录考核。这正是创建等级医院重在过程的体 现和现代医院管理的要求(写我所做,做我所写)。但 毋须每项记录都建立一个本,应该按要求内容

21、整合归类 记录即可 各项原始记录(包括:会议记录、培训记录、演练记录、 签到簿、考试卷等)一定要完整保存。并留存影像资料,A,34,等级医院复审准备工作,在评审工作开始后,医院各工作小组人员对应陪同,负责 联络协调,准备资料、答疑解惑 等级医院复审要考核职工应答应知应会的内容,医院要组织 全院职工进行相关培训。 专家提出问题,有据则答,无理勿辩,虚心接受,不吝赐教 专家索要资料,全力配合,迅速调取;若有缺失,实事求是 专家问询员工,一定积极应答,切忌回避躲闪,久不到场 工作人员统一着装按时到场,体现医院团队形象,A,35,一、医院中长期发展规划、计划主要内容。 二、科室规划、计划主要目标、指标

22、。 三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。 四、各专业病种应急救治流程,急诊科重点病种的急诊抢救流程 。 五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。 六、应急预案(包括停电、停水等)相关工作流程。 七、员工本岗位职责 八、本岗位保护患者隐私的主要内容。 九、本职工作岗位职责。 十、医疗安全核心制度。,需要知晓应答的内容,A,36,十一、“危急值”报告程序和内容。 十二、医疗安全(不良)事件报告程序和内容。 十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。 十四、预约诊疗制度与流程。 十五、病人转诊、转科工作流程 十六、维护患者合法权益内容 十七、处理医疗纠纷流程、内容

23、十八、患者身份查对制度和流程 十九、其他相关法律、法规(抗菌药物管理、) 二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标(第八章第三节)等,需要知晓应答的内容,A,37,会议记录记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会 议内容 质控记录记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及 奖惩与改进措施,至少每月一次 业务学习培训记录记录院、科两级各种技术培训、考核、演 练、业务学习等方面的内容 政治学习记录记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考 核、竞赛等方面的内容 疑难、危重病例讨论记录记录各科室对疑难、危重病人病情 进行讨论的记录,不得打印、粘贴。 死亡病例讨论记录记录各科室对死亡病人进行讨

24、论的记录, 不得打印、粘贴。,科室管理主要记录,A,38,交接班记录分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交 接的内容 职业损伤记录记录医护人员在诊疗、护理工作中自身受到的职业伤害 医疗安全(不良)事件记录按照我院相关要求记录本科室医护人员在 临床医疗护理工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良 反应等方面的内容。 医院感染监测、控制记录记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容 出院病人登记本记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息 “危急值”报告记录根据我院“危急值”报告制度,相关临床、医技 科室应做好相关记录(可以是电子版),保存2年,科室管理主要记录,A,39,科室管理

25、主要材料,核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度 本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范 具有本科室专业特点的质量安全管理措施 防止发生医疗、护理差错事故的控制措施 根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、 应急流程、应急演练记录。 科室(包括护理)年度计划、总结 护理工作记录 医院转发、印发的各类文件 上述所列举的各种原始记录 技术项目病历,各种记录的格式、内容 一、会议记录,各种记录的格式、内容 二、质控记录,各种记录的格式、内容 三、业务(政治)学习记录,各种记录的格式、内容 四、疑难、危重(死亡)病例讨论记录,科室: 病区: 疑难 危重,记录人签名:,A,44,规划、计划 、总

26、结考核及书写要求,规划考核要点: 与医院功能与任务相一致,不能偏离医院办院方向、 发展战略 体现安全、质量、服务、管理、绩效 具有操作性、可行性、可及性、先进性、前瞻性 计划考核要点: 与医院规划内容相符 总结考核要点: 内容要紧扣计划,A,45,规划(计划)书写格式 标题:医院(科室)名称、规划(计划)内容、规划(计划)时 间三要素。 正文: 基本情况:包括规划(计划)目的、指导思想、总任务。简明叙述 过去一段工作的经验教训。 任务要求:规划(计划)的中心内容。明确具体说明要达到的目标 和指标,表明要做什么,分条目写,用小标题加以体现。包括绩效 指标、学科建设、人才培养、科研教学、业务开展、

27、技术水平、质 量管理、基本建设、设备更新、服务行风等 方法步骤:即具体措施,表明做法,程度、完成时间、步骤、次序。 结尾:署上制订规划(计划)的医院(科室)名称和制订时间, 标题有规划(计划)单位名称时,后面不再署名,只写时间。,A,46,总结书写格式,标题: 医院(科室)名称、时间、事由和文种。如:东胜区医院2006年工作总结。 正文: (1)简要介绍总结的基本情况,包括时间、地点、过程、依据、要成绩、 体会或重大失误等,为下文写作奠定基础。 (2)主体部分:详略得当,有所侧重,概括做了哪些工作,完成情况怎 样,成绩效果如何,存在什么问题,有何经验教训。 (3)简要写明今后打算,设想或努力方

28、向,改进措施、意见建议。 落款: 署名和日期。标题已注明单位名称者,只注写作日期。,技术项目病历统计表,A,48,第三部分 评审标准实施细则解读,A,49,医院功能任务定位明确规模适宜 主要承担常见多发部分疑难诊疗 兼顾预防保健康复24h 急危重症 诊疗科目设置人员梯队符合要求,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,A,50,二级综合医院功能与规模,功能: (一)旗县医院为政府举办的县域内医疗卫生中心。 (二)服务范围主要覆盖多个社区或整个旗县区的医疗机构。 (三)有一定水平的临床学科技术能力,主要的功能与任务 是以提供医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务功

29、能。 应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力 (四)承担一定的医学院校教学和科研任务。 (五)承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生 人员的进修培训。 规模: 床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准。,A,51,坚持公立医院公益性质,维护人民群众健康权益 开展住院医师规范培训,制度师资经费场所落实 规范诊疗临床路径管理,单病质控推动质量改进 优化医疗服务系统流程,缩短等候时间和住院日 规范医师处方用药行为,确保基本药物合理使用 控制医院特需服务规模,满足基本医疗服务需求,国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,对口支

30、援工作纳入院长目标年度计划 制定实施方案、专人负责 根据相关法律法规承担传染疾病任务 包括发现救治、报告、预防 开展健康教育健康咨询公益社会活动 采取多种形式、社会效益 完成运行状况诊疗信息用药监测报送 具体保障措施、数据真实,A,53,A,54,双向转诊,我院需开展的工作 依据城镇医疗保险制度、新型农村合作医疗制度与社区卫生 服务机构、基层医院签订协议,并根据协议制定双向转诊制 度,下发全院 社区卫生服务机构、基层医院应履行的职责 将社区卫生服务机构、基层医院没有能力诊治的患者优先转 到我院诊治 社区卫生服务机构、基层医院尚未开展而我院已具备的检查、 治疗项目,应优先将其患者介绍到我院进行此

31、类项目的检查、 治疗,A,55,为了方便患者,社区卫生服务机构、基层医院具备资质的 医生开具的检查、治疗单和处方,在其医院收费后,凭相 关票据可直接在我院进行检查、治疗和取药 我院应履行的职责 将接近康复的患者优先转回协作的下级医院诊治 根据医保制度、新农合制度及与社区卫生服务机构、基层 医院签订的协议,逐步推广转院患者直报制度 根据双方协议和社区卫生服务机构、基层医院患者在我院 发生的金额,我院将对该部分患者予以一定优惠或定期与 下级医院结算,并折返一定比例或数额的资金,A,56,遵守法律,严格执行各级政府制定应急预案 服从指挥,承担突发公共事件紧急救援任务 积极配合,完成突发公共卫生事件防

32、控工作 加强领导,成立医院应急工作领导组织体系 落实责任,建立完善医院应急工作管理机制 明确策略,应对突发事件风险评估分类排序 完善预案,制定相关应急流程开展应急演练 技术培训,提升整体应急能力提高员工素质 停电事件,应急预案设施供电范围员工知晓 物资保障,应急物资设备储备紧急供应协议,A,57,1 总则 1.1 编制目的 1.2 编制依据 1.3 分类分级 1.4 使用范围 1.5 工作原则 2 应急组织体系及职责 2.1 应急领导小组工作职责 2.2 常设办公机构工作职责 2.3 医疗救护小组工作职责 2.4 疫情检测小组工作职责 2.5 专业培训小组工作职责 2.6 消毒灭菌小组工作职责

33、 2.7 宣传报道小组工作职责 2.8 物资保障小组工作职责 2.9 纪检督察小组工作职责,应急预案要求,3 应急监测、预警、报告 4 应急响应和终止 5 善后处理 6 应急处置保障 7 附则,设计记录表格 标明演练时间 模拟突发事件 确定事发地点 通知参演人员 准备救护车辆 现场实战救治 记录操作过程 查找存在问题 制定整改措施 留存影像资料,应急演练,内蒙古自治区人民医院应急演练记录,注:后附相关图片,A,59,对应急流程图的要求,应急流程图要简约、直观、实用、全面 。 要根据医院所在地域特点,分别制作常见 灾害事故和突发公共卫生事件流程图 。 由医院统一印制应急流程图,在急诊科、 医务科

34、、总值班室醒目位置张贴 。 应急流程图涉及的相关部门、人员联系方 式另附 。,必 要时,急诊科,节 假 日,夜 间,医务科,时 间,抢救参考,查验毒源,排除投毒,提 供 支 持,值班院长,工 作,总值班,群体食物中毒,可疑食物 保留呕吐物,保 卫 科,相 关 部 门,医 生 护 士,组 织 抢 救,提 供 支 持,组 织 抢 救,维 持 秩 序,维 持 秩 序,派 出 所,疾 控 中 心,新 闻 媒 体,必 要 时,上 级 领 导,相 关 科 室,分诊,黑红黄兰,国 伤 际 标 检 志,群体食物中毒救治流程,必 要时,急诊科,节 假 日,夜 间,医务科,时 间,提 供 支 持,值班院长,工 作

35、,总值班,重大交通事故,保 卫 科,相 关 部 门,医 生 护 士,组 织 抢 救,提 供 支 持,组 织 抢 救,维 持 秩 序,维 持 秩 序,交 警 部 门,新 闻 媒 体,必 要 时,上 级 领 导,相 关 科 室,分诊,黑红黄兰,国 伤 际 标 检 志,重大交通事故救治流程,勘 验 现 场,责 任 认 定,感染性疾病科 发热门诊,节 假 日,夜 间,医务科,时 间,提 供 支 持,院领导,工 作,总值班,突发公共卫生事件,保 卫 科,相 关 部 门,医 生 护 士,组 织 救 治,提 供 支 持,组 织 救 治,维 持 秩 序,维 持 秩 序,疾 控 中 心,新 闻 媒 体,必 要

36、时,主 管 部 门,控 制 患 者,现场流调,突发公共卫生事件处置流程,现 场 流 调,定 点 医 院,防护措施,诊 断 筛 查,密切接触者,相关检查,火,119,专 人 迎 候,火场,火 灾 大 小,火 灾 原 因,消防车辆,第一发现人,医务科,总值班,关 闭 电 梯,湿 巾 捂 口 鼻,低 体 位 靠 墙,组织病员,楼梯撤离,后续治疗,灭火自救,危 险 物 品,贵 重 物 品,一 般 物 资,专人看管,协 助 灭 火,组织 人员,院内救火流程,消 防 系 统,隔离火区,喷淋灭火,A,64,A,65,看哥的应急反应!,教学师资设备设施配置齐全 参与承担编撰高等学校教材 省级临床专科技术培训中

37、心 承担本科以上学历教育授权 完成医学院校学生教学实习 住院医师规范培训条件支持 县级医院骨干医师培养评价 继教管理考核学分项目达标 指导培训下级医院卫技人员 规划条件项目评价资料齐全 制定制度鼓励员工开展科研 提供适当经费条件设施支持,五 临 床 医 学 教 育 与 科 研,A,67,具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源,(一)承担公立医疗卫生中心的功能和任务。 (二)在主管部门组织下,承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 (三)学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。 (四)根据政府指令,接受城市三甲医院对口支援的医院,力争达到二级甲等

38、级别,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。,A,68,一、开展预约诊疗服务,多种形式预约诊疗分时服务 制定预约诊疗工作制度流程 门诊出院复诊患者定期预约 提高复诊患者预约就诊比例(A50%) 分析评价持续改进预约工作 开展基层医院预约转诊服务 建立协议规范流程指导评价 信息系统支持病历协同传输,A,69,二、门诊流程管理,优化门诊布局结构 开展就医咨询导诊 完善门诊管理制度 指导患者准确挂号 落实便民服务措施 帮助患者有效就诊 减少患者就医等待 根据门诊患者流量 改善患者就医体验 合理调配医疗资源 急危重症患者优先 科室之间协调配合 公开门诊诊疗信息

39、 开展多科综合门诊 医务人员按时开诊 政策鼓励错时出诊,门诊服务台工作流程,A,71,人员设备设施符合要求 抢救床位EICU配置达标 医护人员经过专业培训 落实检诊分诊首诊会诊 抢救登记完善病历完整 入院转诊转科病情交接 完善急诊网络支持系统 保证患者信息高效共享 建立重点病种服务流程 紧急会诊优先入院抢救 (创伤、急性心梗、脑卒中) 根据突发事件应急预案 制定大型抢救工作流程,三、急诊绿色通道管理 ,急诊科建设与管理指南(试行) 急诊医师、护士技术和技能要求,A,72,四、住院、转诊、转科服务流程管理,完善入院出院转科转院服务 建立制度标准改进服务流程 急诊患者合理便捷入院流程 危重患者优先

40、抢救及时入院 强化转诊转科患者交接工作 及时传递病历信息连续服务 转科转院服务流程人员知晓 职能部门评估交接制度流程 加强出院患者健教随访预约 提高患者健康康复知识水平 每项要求职能部门检查督导 落实持续改进措施应见成效,A,73,五、基本医疗保障服务管理,制定基本医疗保障制度 完善相应医疗保障措施 严格医疗收费服务管理 减少患者医药费用预付 公开医疗价格收费标准 公示医疗保障支付项目 提供医疗保险相关信息 医保以外项目知情同意 要求职能部门检查督导 落实改进措施应见成效,A,74,制定维护尊重病人权益服务规范 病情诊断医疗措施风险知情选择 员工接受维护患者权益教育培训 医师患方沟通履行书面同

41、意手续 开展临床医疗实验遵守国家法规 建立制度审核程序患者书面同意 保护患者隐私尊重民族习惯信仰 部门督导落实改进措施应见成效,六、患者的合法权益 ,A,75,认真执行首诉负责制度 专门部门处理医患投诉 制度健全处理流程明确 投诉场所音像设施完善 医疗纠纷界定范围明确 法律顾问律师提供支持 公布投诉部门地点电话 明确接待时间联系方式 建立健全投诉档案记录 进行纠纷防范处理培训 要求职能部门检查督导 落实改进措施应见成效,A,76,社会来访协调表,注:接待记录由主管部门存档,A,77,医疗纠纷处理流程图,决,医疗纠纷投诉处理登记表,A,79,专人负责咨询服务 设置便民服务中心 建筑平面引导标志

42、清晰易懂服务标识 图文明示患者权利 提供饮水电话健教 残疾人无障碍设施 轮椅推车标志醒目 制定预防意外措施 服务设施警示标志 工作人员佩戴胸卡 科室之间路径明示 急救绿色通道明晰 电梯配备专人操控 建筑符合就诊流程 布局满足院感要求 诊疗区域面积适宜 设置侯诊叫号系统 每床单元设施齐全 床头调节防滑扶手 诊疗环境保护隐私 病室病床间隔设施 禁烟计划措施具体 开展咨询健康教育 落实平安医院要求 措施具体培训到位 职能部门检查督导 落实措施应见成效,七、就诊环境管理,A,80,重大医疗过失 医疗事故防范 处理预案流程 严格查对制度 身份识别准确 提高用药安全 严防手术患者 手术部位术式 发生错人错

43、位 防范患者坠床 减少滑倒事件 保障患者安全 执行手部卫生 落实感控要求 防止院内感染 特殊意外情况 医务人员沟通 正确执行医嘱,A,81,一、严格执行查对制度,准确识别患者的身份,就诊患者施行唯一标识管理(医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码等) 同时使用姓名性别核对患者 确保患者身份无误操作正确 有创诊疗医生履行知情告知 完善关键流程患者识别措施(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程) 健全病人转科交接登记制度 使用腕带标识识别患者身份 重点科室意识不清输血抢救(ICU、新生儿科、手术室、急诊) 语种语言交流障碍患者使用 医疗护理职能部门督导记录,住院患者常规诊疗 书面方式下

44、达医嘱 紧急抢救口头医嘱 护士完整重述确认 双人核查方可执行 抢救结束及时补记 接获危急重要报告 规范完整准确记录 患者信息检查结果 报告人员姓名电话 复述核对准确无误 方可提供医师使用,二、严格执行在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序,做到正确执行医嘱,完成术前检查评估各项工作 择期手术手术医嘱方可下达 建立手术部位标示制度流程 以及手术安全核查风险评估,三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ,A,84,手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和 巡回护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手 术室前,共同对病人身份、手术部

45、位等内容进行核对的工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应佩戴标有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行 并逐项填写。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 1、麻醉实施前:三方按依次核对患者身份(姓 名、性别、年龄、病案号) 、手术方式、知情同意情况、手术,A,85,部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤 准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试 结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料 2、手术开始前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年 龄、病案号) 、手术方式、手术部位与标

46、识、,并确认风 险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士 执行并向手术医师、麻醉医师报告。 3、病人离开手术室前:三方共同核对患者身份(姓名、性 别、年龄、病案号)、实际手术方式,术中用药、输血的 核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动 静脉通路、引流管,确认患者的去向等内容,A,86,4、三方确认后分别在上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查 无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师 共同核查。 八、住院患者应归入病历中保管,非住院 患

47、者由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术 安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查 制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并落实。,四、严格执行手卫生规范, 落实医院感染控制的基本要求,配置手卫生设备设施 制定手卫生监管措施 执行手卫生国家规范 遵循六步法程序洗手,麻醉精神放射毒性特殊药品 严格执行使用管理规章制度 用药医嘱处方转抄执行核对 转抄执行人员必须签名确认,五、规范特殊药物的管理,提高用药安全,医院据实确定“危急值”具体项目 建立执行临床“危急值”制度流程,六、建立临床“危急值”报告制度,“危急值”定义,

48、“危急值”是指当这种检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医师需要及时得到检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,否则可能出现严重后果、失去最佳抢救机会。,“危急值”报告目的,避免病人发生意外,出现严重后果。 增强医技人员的工作主动性和责任心,积极参与临床诊断,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 落实卫生部患者安全十大目标,危急值处理流程,医技科室报告“危急值”,临床科室接到“危急值”,临床科室响应并处理事件,病历 记录处理情况,质量管理记录 记录处理情况,信息系统报告科室,电话报告科室并登记,5分种无响应,“危急值”报告

49、项目,检验科: 16项 心电检查:5项 超声检查:8项 CT、MRI和普放: 6项 病理科:2项 内窥镜检查: 2项,检验科危急值项目,心电检查“危急值”报告项目,1.心脏停搏 2.急性心肌缺血 3.急性心肌损伤 4.急性心肌梗死 5.致命性心律失常,超声检查“危急值”报告项目,1.急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等 内脏器官破裂出血的危重病人。 2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 3.考虑急性坏死性胰腺炎的患者。 4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血的患者。 5.晚期妊娠出现羊水过少的孕妇。 6.考虑宫内妊娠怀疑胎盘早剥的孕妇。 7.怀疑已有破裂的主动脉夹层患者。 8.大量心包积液

50、合并心包填塞。,1.中枢神经系统 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下、外血肿急性期 脑疝、急性脑积水 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑 叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重,与近期片对 比梗塞面积或出血量增加15%以上。 2.脊柱、脊髓疾病X线检查 诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。,CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目,3.呼吸系统 气管、支气管异物 液气胸尤其是张力性气胸 肺栓塞、肺梗死。,CT核磁普放等检查项目“危急值”报告项目,6.颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨

51、折 颌面部、颅底骨折。,5.消化系统 食道异物 消化道穿孔、急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血。,4.循环系统 心包填塞、纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤。,其他科室“危急值”报告项目,病理科“危急值”报告项目 1.恶性肿瘤出现切缘阳性。 2.送检标本与送检单不符。 内窥镜“危急值”报告项目 1.上、下消化道急性出血。 2.上、下消化道穿孔。,门、急诊患者报告,1.挂号室在为病人挂号时原则上应留下最方便的联系方式。 2.门、急诊医师在诊疗过程中如疑似存在“危急值”时,应详细记录患 者的联系方式,并在检查中重点关注患者是否存在“危急值”。 3.医技科室工作人员发

52、 “危急值”情况时,应及时通知医师,医师及 时通知病人或家属取报告并及时就诊。 4.门、急诊医师一时无法通知病人或家属时,应及时向门诊部(工 作时间)或总值班(夜间、节假日)报告。必要时门诊部或总值班 应帮助寻找该病人,并负责跟踪落实,做好相应记录。医师须将诊 治措施记录在门(急)诊病历中。,住院患者报告,病区: 当病区工作站电脑弹出“危急值”报告图像、语音预警时,医师或护士接到并处理。 病区医护人员接到患者“危急值”结果通知时,必须进行复述确认,在最短时间内提供给主管医师或值班医师使用,并做好“危急值”详细登记。临床医师接到 “危急值”报告后应立即核实病情,并对采取相应措施。 主管医师应于6

53、小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。,住院患者报告,医技科室: 检验科工作人员在“危急值”报告发出5分钟后未收到接到处理信息反馈,须立即电话通知病区医护人员,将“危急值”项目逐项报告病区医护人员并复核。 对不具备电脑工作站条件发送“危急值”报告的医技科室,当发现“危急值”情况时,须立即电话通知病区医护人员,将“危急值”逐项报告病区医护人员并复核。,体检中心报告,1.医技科室检出“危急值”后立即打电话报告体检中心。 2.体检中心医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果 时,必须进行复述确认后方可提供给医师使用。 3.体检中心接到“危急值”报告后需立即通知受检人员速来 医院接紧

54、急诊治,并帮助病人联系相关专业的医师。 4.参与紧急诊治的医师在了解情况后应先予病人必要的 诊治。体检中心负责跟踪落实,并做好相关记录。,“危急值”报告登记,“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。 “危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名,便于双方 记录,报告及接收时间以全院信息系统显示时间或接 电话时间为准(精确到分钟)。 各临床、医技科室应将“危急值”处理的过程和相关信息 完整记录到“危急值”报告记录本中。 特定情况下:相关医技科室可调整特定患者报告频 次,减少不必要的报告。,保存与修订,定期检查危机值报告记录本,记录 本使用完之后应保存2年。 各相关临床、医技科室应每年评估

55、 “危急值”界限,根据“危急值”发生 数及临床救治效果调整界限值。,A,105,告知患者跌倒坠床危险 采取措施防止意外发生 制定跌倒坠床报告制度 完善处理预案工作流程,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,建立压疮风险评估报告制度 建立医疗安全事件隐患缺陷报告制度工作流程 制定患者压疮诊疗护理规范 教育培训员工知晓百张床位年度报告数层递增 实施预防压疮有效护理措施 激励报告改进医院管理体系运行机制规章制度,九、主动报告医疗安全(不良)事件,针对患者疾病提供健康知识教育 协助患方正确理解选择诊疗方案 主动邀请患者参与医疗安全活动 身份识别手术部位确认药物使用,十

56、、鼓励患者参与医疗安全,A,106,医疗安全(不良)事件,定义:在临床诊疗活动或医院运行过程中,影响病人诊疗结果、 加重病人痛苦或负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及 影响医疗工作正常进行或影响医务人员人身安全的因素和事件 分类:一类是可预防的不良事件,即医疗过程中未被阻止的差 错或设备故障造成的伤害;另一类是不可预防的不良事件,即 正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。 范围:1、病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫 伤、误吸或窒息及其它与安全有关的护理意外。2、诊疗失误 导致出现严重并发症、菲正常死亡、严重功能障碍及住院时间 延长、住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输

57、 血不良反应。4、因医疗设备器械原因给医患带来的损害。5、 因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等不良事件。,A,109,A,110,A,111,(二) 建筑、设施、设备安全,符合医院建筑规范、设备设施安全运转 消防通道畅通无阻、设有消防预警系统 制定火灾应急预案、定期组织防火演练 对外通讯联络便捷、安全疏散路线畅通 大型设备配置许可、关键设备保持完好 供电供水供氧供暖、应急保证重点部门,A,112,(三) 危险物品、要害部门安全,规章制度健全、 管理严格规范 措施落实到位、 定期监督检查 制定预案流程、 人员持证上岗,危险物品 剧毒试剂 医用放射性

58、物质,要害部门 财务科、放射科、检验科、同位素、 医用氧舱配电室、压力容器、危险品 仓库、氧气供应室、电梯、营养部等,院长主抓医疗质量管理,负责制定质量管理方案 健全院科质量管理体系,定期研究医疗质量安全 主任负责科室质量管理,完成质量安全管理任务 医疗护理管理职能部门,组织实施质量管理方案 负责指导检查考核评价,记录分析反馈落实整改 专职部门负责质量监管,建立质量管理协调机制,一、质量与安全管理组织,A,114,医院质量管理委员会 医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药物与治疗学委员会 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会 临床路径管理与单病种质量控制委员会 质量管理科、 各相关职能部门 科室质量管理小组,质量管理架构图,个人自我质控,A,115,护理质量管理委员会,单病种质控委员会,医院质量与安全管理委员

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