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XX学校 学生体质健康卡年级_ 班级_ 姓名_ 性别_ 出生时间_年_月_日家庭住址_ 家长电话_ 名条学号_体 质 测 试 表 年级项 日期目高 一高 二高 三形态身高（cm）体重（kg）机能肺活量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分） 视 力 检 查 记 录 长辈近视情况：父： 母： 祖父： 祖母：年级检查日期裸眼视力矫正视力附注左眼右眼左眼右眼高一年 月年 月高二年 月年 月高三年 月年 月健 康 检 查 表年级项目高 一高 二高 三鼻 病嗅 病耳 病听 力扁桃体龋 齿口 吃砂 眼其他眼疾色 觉心肺肝脾胃 肠皮 肤脊 柱四肢、关节疝 气平 足神经精神传染病其 他医师结论

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