（医学课件）肱骨髁间骨折.ppt

1、,肱骨髁间复杂骨折的手术治疗,1,前 言,肱骨髁间骨折系关节内骨折，因骨折移位大、髁间粉碎、关节面完整性破坏而整复困难，固定不易，后期关节功能障碍大，是创伤骨科中的一个难题。 自2007年1月至2008年12月我们对13例肱骨髁间复杂骨折的患者行手术治疗均取得满意疗效。,2,临床资料,本组病例13例，男性9例，女性4例，年龄 2070岁，平均46岁。致伤原因：交通事 故8例，摔伤5例；开放性骨折2例，闭合性 骨折11例；合并尺神经不完全损伤2例。,3,13例患者骨折类型按国际内固定学会(AO/ASIF)分型：C1型3例，C2型6例，C3型4例。,4,手术方法,体位：侧卧位 麻醉方法：臂丛麻醉或

2、全麻 手术入路：肱三头肌舌形肌瓣入路 尺骨鹰嘴“V”形截骨入路,5,手术显露 采用肘后侧切口，显露尺神经游离并加 以保护，舌形切开肱三头肌腱膜，过屈肘关 节，显露骨折。,肱三头肌舌形肌瓣入路,6,典 型 病 例,1、女性 31岁 车祸伤,术 前,7,术 后,8,2、男性 43岁 车祸伤,术 前,9,术 后,10,尺骨鹰嘴V形截骨,采用肘后正中纵形切口，沿肱三头肌腱两侧分离至尺骨鹰嘴，于鹰嘴近端两侧切，开关节囊显露鹰嘴关节面，游离并保护尺神经。于尺骨鹰嘴切迹中点处行 “V”形截骨，当锯至近鹰嘴关节面时，用骨刀将骨折端最终撬断，以免伤及关节面。将截下的鹰嘴连同肱三头肌向近端掀起即可显露肱骨远端。,

3、尺骨鹰嘴“V”形截骨入路,11,复位时首先要解剖复位滑车及肱骨小头，将旋转及粉碎的骨块准确复位，清除碎小的软骨块，用克氏针固定骨块恢复肱骨髁间解剖关系。 对滑车部有骨缺损的骨折首先要植骨，以维持肱骨髁间宽度，将髁间骨折变为髁上骨折。,用克氏针固定骨块，重建粉碎关节面,12,双钢板完成内固定,完成髁间整复后，复位髁上骨折，植入双锁定钢板。最后将鹰嘴骨块用克氏针加钢丝张力带固定。 常规术中行尺神经前置术。,13,术前,术后,1、男性，23岁，车祸伤,典 型 病 例,14,2、男性，38岁，车祸伤,术前,术后,15,疗效评定标准,采用改良Cassbaum评分系统 先评定肘关节功能活动范围。优：伸肘1

4、5，屈肘130；良：伸肘30，屈肘120，可：伸肘40，屈肘90 120；差：伸肘40，屈肘90。 再对肘关节与患者呈现症状相结合作为最终功能评分，优：关节活动好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动差，功能受限。,16,结果,本组13例均得到随访，随访时间1026个月，平均19个月。8 18个月去除内固定物。按上述疗效标准评定：优7例，良4例，可2例，差0例，优良率84.6%。2例尺神经不完全损伤者完全恢复，无一例发生迟发性尺神经炎。,17,讨论,手术时机选择： 一般认为对肱骨髁间骨折的手术治疗是越早越好。有报道：伤后24h

5、内手术与1周内手术的优良率差异无统计学意义，但是手术时间超出1周者，其优良率明显下降，故建议在积极完善术前准备的前提下争取在术后1周内施行手术。 13例患者全部在伤后1周内手术，术前肿胀严重者以石膏托固定，抬高患肢，并应用消肿药物治疗。,18,手术入路选择： 常用手术入路有： 肱三头肌舌形肌瓣入路 尺骨鹰嘴截骨入路 有学者在尸体上进行研究发现, 鹰嘴截骨术可显露关节面达57% , 肱三头肌舌形肌瓣入路显露46% 。但两种常用入路都有各自的缺点。,19,肱三头肌舌形肌瓣入路的缺点： 对肘关节前方和远端显露较差，且对软组织损伤大，肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼， 影响肘关节的运动度。 尺骨

6、鹰嘴截骨入路缺点: 固定处的疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出。,20,现在应用尺骨鹰嘴“V”形截骨，鹰嘴的“V”形截骨比横行截骨增加骨折接触面积和提高旋转稳定性，故更容易愈合。 AO主张经典手术入路为尺骨鹰嘴“V”形截骨关节后方显露方式。但日常手术中也要根据骨折类型和手术医生对入路的掌握程度而定。,21,内固定材料的选择： 过去多为重建钢板、1/3管型钢板、镙钉-克氏针内固定，由于肱骨远端不规则性，存在着生理弧度，术中要对钢板进行反复折弯，易造成钢板的不贴服，固定不牢，甚至由于术中对钢板的损伤，术后发生钢板断裂。现在我们主要选用双锁定钢板进行固定。,传统的AO双钢板重建系统,2

7、2,应用锁定钢板具有成角稳定性，即使骨质十分低下的患者也不容易发生复位丢失，几乎不需要塑形，节约了手术时间，减少了出血和手术的创伤，并起到了坚强的内固定。,内侧锁定接骨板,背外侧锁定接骨板,23,双侧锁定接骨板固定示意图,AO理论主张：双钢板在两个互成90平面上的固定，刚度和抗疲劳强度最强。,24,通过护翼的孔钻入一枚克氏针，然后以克氏针为轴，调整钢板的位置,第一枚螺钉从加长的孔拧入，即做固定，有做调整余地,桡背侧钢板末端距关节面至少3mm,25,内侧接骨板应放在肱骨内侧嵴偏背侧的骨面上，末端达肘内侧副韧带的止点。 远端螺钉应尽可能地深入骨质内，调整接骨板的位置，力求最长的螺钉固定。,26,术后处理： 术后早期功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤。如果内固定牢固，术后肿胀开始减轻后，即可开始适当的功能锻炼。 患者术后行中立位屈肘三角巾悬吊，或短期石膏固定，口服NSAIDS药物连续2周,以预防骨化性肌炎。,27,术后1周即开始肘关节主动屈伸活动或术后第2天开始CPM锻炼，每天3次，每次12 h。 功能锻炼过程中一定要督促患者积极进行配合，在患者能够忍耐的情况下恢复肘关节功能，切勿施以暴力，以免加重肘关节的