心力衰竭-合理用药.ppt

1、主讲人： 李学玲,一、心力衰竭 -合理用药,2,心 脏 挂 图,3,心 衰概念,心排出血量不能满足机体组织代谢需求的病理生理状态。,4,一、基本知识,大纲要求： 1、基本病因及诱因 2、心力衰竭的类型 3、病理生理 4、心功能分级,5,（一）心力衰竭的基本病因及诱因,1、病因 （1） 心肌收缩力减弱： 冠心病（最主要）、心肌炎（病） （2）后负荷增加： 高血压、主狭、肺狭 （3）前负荷增加： 瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-V瘘,6,2、诱因： （1）治疗不当-输液过多过快-农村、术后 洋地黄用量不足等 （2）感染 -呼吸道感染最常见 （3）心律失常-尤快速型如室率快的房颤 （4）肺动脉栓塞 （5

2、）体力、精神负荷过重-压力大、劳累 （6）其他甲亢、A-V瘘 前3个最主要！尤其是感染！,（一）心力衰竭的基本病因及诱因,7,（二）心力衰竭类型,一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰 二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰 三、收缩功能不全性心衰 LVEF 舒张功能不全性心衰 LVEF 正常,8,（三）病理生理,1、心力衰竭代偿： （1）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快 （2）全身： 2、心室重构：心力衰竭的基本机制,9,（四）心功能分级,1、Killip分级：用于评估急性心肌梗死 级 ：无肺部罗音和S3 级 ：有肺部罗音1/2肺野（肺水肿） 肌 ：休克,10,（四）心功能分

3、级,2、心功能分极（NYHA）：左心衰、收缩性心衰 日常活动无心衰症状（不受限制） 日常活动出现心衰症状（轻度受限） 低于日常活动出现心衰症状（明显受限） 休息时出现心衰症状（完全受限） 3、根据心衰发生发展： A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰）,11,二、慢 性 心 衰,大纲要求： 1、临床表现 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗 4、顽固性心力衰竭的定义及对策,12,（一）临床表现,一、低输出量的表现 1、 疲劳、无力、倦怠、 2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、,13,二、心功能不全表现：,14,15,16,图,17,（三）治疗,治疗

4、目的： 缓解症状，提高生活质量。 防治心室重塑，降低死亡率。 治疗方法： 1、一般治疗 （1）基本病因治疗与消除诱因 （2）饮食：低盐（轻、中、重度心衰分别低于5、2.5、1g）、低水1000-1500ml （3）休息: （4）监测体重：每日测定早发现液体潴留！,18,2、药物治疗,改善症状 ACEI 利尿剂 地高辛 受体阻滞剂 硝酸酯类 螺内酯,改善预后 ACEI 受体阻滞剂 螺内酯,（三）治疗,19, 强心：洋地黄 多巴胺 米力农 减轻负荷：前负荷:利尿剂 硝酸甘油 扩V 硝普钠 后负荷:扩A ACEI，钙拮抗剂 保护心肌：-受体阻滞剂，ACEI，ARB, 抗醛固酮,（三）治疗,20,（1

5、）利尿剂的应用： 噻嗪类：双氢克尿塞 中效 小量无限期服用 袢利尿剂：速尿 强效 重度心衰短期应用 保钾利尿剂：安体舒通 弱效 联合应用 副作用： 高钾，低钾，低钠,（三）治疗,21,好比减轻货车上的货物,22,利尿剂在治疗中的地位,1、能更快地 缓解心衰症状： 数小时或数天内减轻肺水肿和周围水肿；地高辛、ACEI、或阻滞剂的效果需要数周或数月才能显效；正确应用控制体内液体潴留。 2、是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物 3、合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素,（三）治疗,23,临床上要注意合理应用利尿剂,间歇使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂起效较慢

6、，作用较弱，故宜持续应用； 排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐； 根据病情轻重选择利尿剂； 肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂； 根据治疗反应调整剂量； 注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用； 噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。,24,（2）血管扩张剂 1)硝普钠： 同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g(kgmin)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过1Og(kgmin

7、)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。,（三）治疗,25,2)硝酸酯类： 主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油O.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次日；单硝酸异山梨酯20mg，2次日。硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10gmin，可逐渐递增510gmin，注意反射性心动过速及低血压。,26,3）ACEI的应用(心衰根本治疗的基石) ： 保护心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善远期预后 副作用：低血压（最主要），肾功能一过性恶化，高血钾，干咳（最常见）。 用药原则：小剂量开始，逐渐加量，终身用药 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐明显升高，高

8、血钾，低血压。 常用药物： 卡托普利，苯那普利等 4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：应用及注意事项同ACEI，但一般不引起咳嗽。常用制剂有坎地沙坦，缬沙坦等。,（三）治疗,27,（3） 洋地黄类药物 a 洋地黄类正性肌力药的应用 洋地黄适应症 适用于中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速性心律失常的心衰患者。对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。,（三）治疗,28,洋地黄慎用或不用的情况 A 预激综合征伴心房颤动 B 高度房室传导阻滞（可在人工心脏起搏器下应用） C 病态窦房结综合征 D 肥厚型心肌病无心衰时首选-受体阻滞剂，合并心房 颤动伴心衰，适量小心应用 E

9、 单纯重度二尖瓣狭窄伴心律不齐 F 一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄， 必要时慎用,（三）治疗,29,洋地黄制剂及其应用方法 1）中效制剂适用于中度心衰维持治疗 地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达高峰,4-8h获最大效应 2）速效制剂适用于急性心衰或慢性心衰加重时 毛花甙丙（西地兰）：静注后10min起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙K：静注后5min起效，0.5-1h达高峰总量0.5-0.75mg,（三）治疗,30,洋地黄类的毒性反应 1、 胃肠道：食欲不振（最早）、恶心、呕吐 2 、神经系统：头痛、忧郁、无力， 视力模糊、黄视或绿视 3、

10、 心脏毒性：最严重、最危险的不良反应导致各种类型心律失常 室早二联律多见 4、 ST-T改变： ST下垂型压低， 双向T初始部分倒置“鱼钩型”改变-洋地黄作用,（三）治疗,31,1 、 早期诊断、停药 - -首要措施！关键 2 、补充钾盐、镁盐-氯化钾、门冬氨酸钾镁（AVB 禁用） 3 、快速心律失常- 苯妥英钠 、利多卡因 一般不电复律 (致室颤? ) 4 、缓慢心律失常 - 阿托品 一般不需人工心脏起搏器治疗 严重中毒-地高辛抗体,洋地黄中毒处理,（三）治疗洋地黄中毒处理,32,（4）其他正性肌力药物-一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺

11、70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，短期用 钙增敏剂：安全性优于多巴酚丁胺,（三）治疗,33,！正性肌力药的局限性 疲马加鞭，加重心肌损害， 不能降低死亡率，不能改善长期预后。 仅能改善症状。 地位下降,（三）治疗,34,（5）-受体阻滞剂：-所有慢性收缩性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHA级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHA I级(LVEF40)患者均必须应用阻滞剂，且需终身使用。 用药原则：心衰情况稳定后，小剂量开始，缓慢加量，适量长期维持。 禁忌症：支气管痉挛，心动过缓，AVB。 常用药物

12、：比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔等,（三）治疗,35,1、所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEI合用。 2、应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分病人 （约90%）可耐受长期用药； 治疗23个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展,-阻滞剂治疗心力衰竭,（三）治疗,36,起始剂量和维持剂量,卡维地洛的剂量调整,相隔至少 24 周,25 mg bid,12.5 mg bid,6.25 mg bid,3.125 mg bid,37,美托洛尔对左心室射血分数影响,40 35 30 25 20,左心室 射血分数 (),标准治疗 美托洛

13、尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,38,（6）抗心律失常-主要用于合并房颤、室性心动过速。药物如胺碘酮，相对安全有效。 （7）抗凝治疗-可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等。 3、器械和外科治疗 4、尚在研究中的治疗方法,（三）治疗,39,1、掌握自我调整基本治疗药物的方法： 出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2-3kg，利尿剂应增加剂量； 清晨起床前静息心率应在55-60次/min，如65次/min可适当增加受体阻滞剂的剂量； 血压较前明显降低或120/70mmHg，则各种药物（ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂等）均不宜再加量,对患者的教育,40,

14、2、知晓应避免的情况：,过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态； 感冒、呼吸道感染及其他各种感染； 不顺从医嘱，擅自停药、减量； 饮食不当，如食物偏咸等； 未经专科医生同意，擅自家用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等,41,3、知道需去就诊的情况： 心衰症状加重 持续性血压降低或增高（130/80mmHg） 心率加快或过缓（55次/min） 心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、 出现频繁早搏且有症状等。,42,三、急性心衰,大纲要求： 1、病因 2、临床表现 3、抢救措施,43,急性心肌缺血或梗死 心梗、缺血并乳头肌断裂 二尖瓣反流 室间隔穿孔 心脏

15、壁破裂 瓣膜穿孔 高血压居高不降 心肌炎 心律失常 肺梗塞,（一）病因,44,（二）临床表现,最常见的是急性肺水肿： 面色灰白、呼吸急； 口唇紫绀、快心率； 罗音、冷、汗、泡沫痰 ； 心音低钝奔马律。,45,（三）急性心衰抢救治疗 ：,1、体位 坐位、双腿下垂 减少回心血量 2、吸氧、湿化瓶加酒精 纯氧 （鼻导管 5L/分） （面罩、麻醉机、呼吸机）,46,3、吗啡 ： 35mg iv（生理盐水10ml稀释） 4、呋噻米（速尿）：20mg iv 5、血管扩张剂应用： 乌拉地尔（立喜定、压宁定）25mg/支 先用：12.525mg 液体20ml iv 随后：静脉滴注，100-400微克/分。 （25mg 液体250ml则100微克/ml ） （50mg 液体250ml则200微克/ml ）,47,硝普钠 ：2575微克/