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文档简介
干部(职工)丧失工作能力程度鉴定表填写范本机关事业单位中因伤病不能正常工作的人员,经本人申请,单位和主管部门同意,鉴定为完全、基本或部分丧失工作劳动能力的,符合相关条件的可以办理退休手续。所需上交材料:单位和主管部门同意的本人病退申请及其他相关材料(近期免冠一寸相片2张、身份证复印件、退休报批表、近3年的县级以上医院相关病历资料)所需费用:劳动能力鉴定初鉴费(400元/人)。干部(职工)丧失工作能力程度鉴定表姓名龙军性别男职务工种电焊高级工参加工作时间1977.4身份证号码50023919570205xxxx病伤发时间2013.1是否工伤是联系电话病伤情况及治疗经过:2013年1月,在维修单位锅炉的时候,因设备故障,造成重度烧伤,经近一年的治疗,病情有所好转,但生活仍然不能自理,需要他人护理。申请人签名:年月日申请鉴定科别(对应科别打“ ”):一、内科1、心血管2、泌尿、内分泌3、消化4、呼吸5、血液二、神经科三、精神科四、外科五、骨科六、妇科七、眼科八、耳鼻咽喉科九、口腔科十、其他申报人单位意见:年月日(公章)主管部门审查意见:年月日(公章)机关事业单位伤残鉴定委员会医疗组鉴定意见:年月日(公章)机关事业单位伤残委员会鉴定意见(代鉴定通知书
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