普外科术后疼痛管理20140421.pptx

1、普外科术后疼痛管理,目录,为什么术后会发生严重疼痛？ 如何治疗术后疼痛？ 指南对术后疼痛管理的推荐是什么？,外科手术对人体产生双重损害,局部组织创伤,直接神经创伤,脊髓敏化,介质释放 (P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺),伤害性感受,应激反应,急性疼痛,慢性疼痛,杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480.,术后疼痛的祸首外周和中枢敏化,J Bone Joint Surg Am.2007Jun;89(6):1343-58.,痛觉敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。,手术创伤使外周敏化,组织损伤,

2、炎症,交感神经末梢,炎症介质,钾、血清素、缓激肽、P物质、组胺、细胞因子,转导敏感性,杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P481.,外周敏化包括痛反应阈值下降和对阈上反应增强两个方面，表现为： 静息时疼痛或自发性疼痛 对阈上刺激发生过强反应 非伤害性刺激也能引起疼痛,手术创伤使中枢敏化,杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P482-3.,伤害性感受传人,背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高,调节反应性,痛觉过敏 异常疼痛,低阈机械受体 （A纤维）,中枢敏化表现为： 兴奋性感受野扩大 对阈上刺激反应增强，持续时间延长 神经元兴奋阈值降低，致使正常的非

3、伤害性刺激也能激活传递伤害性刺激的神经元,术后疼痛对机体产生诸多不良影响,长期不利影响,短期不利影响,中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-6.,术后镇痛已经势在必行,目录,为什么术后会发生严重疼痛？ 如何治疗术后疼痛？ 指南对术后疼痛管理的推荐是什么？,术后疼痛管理目标,缓解疼痛,不良反应,缓解疼痛,持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛 清醒镇痛 制止运动痛,关注不良反应,充分保证病人安全 不良反应少,病人满意度高,徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27(3):299-301. Gilron I, et al. CMAJ. 2006;175(

4、3):265-75.,围手术期疼痛管理流程,术前疼痛评估,制定围手术期镇痛方案,术前准备（镇痛、患教）,术中麻醉方法,术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛),评估、调整方案、再评估,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81.,多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势,多种镇痛方式组合，多种药物联合使用,增强镇痛效果,减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应,降低临床事件风险,卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,术后镇痛常用给药途径,1,2,3,4,5,口服,肌内注射,静脉注射 单次静脉注射 持续静脉注射（包括PCA）,椎管内注药 蛛网膜下腔给

5、药 硬膜外给药,关节腔注药,杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.,术后镇痛常用药物,阿片类药物,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),镇痛+敏化,镇痛+抗敏化,对乙酰氨基酚,镇痛+抗炎+抗敏化,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29,阿片类药物作用特点,1. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3. Power

6、 I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。,由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用,Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.,阿片类药物诱导痛觉过敏,Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96.,长期使用阿片者阿片剂量反应关系的改变

7、,阿片诱导痛觉过敏的分子机制,Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96.,指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3,轻度疼痛 非阿片药物辅药,1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85. 2.Postoperative Pain Management Good Clinical Practice ,2005.Available at: 3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medic

8、ine.Third Edition 2010:1-483.,阿片类药物副作用日益引发关注,Anesthesiology 2004; 101:21227,临床医师,病人,社会,恶心、呕吐 呼吸抑制,潜在成瘾性的担忧,不良反应,围手术期单独应用阿片类药物引发 各系统不良反应,Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,阿片类相关不良反应所增加花费($),

9、普外科,骨科,妇产科,阿片类相关不良反应延长住院时间(天数),普外科,骨科,妇产科,Oderda GM,et al.Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-406,阿片类相关不良反应延长患者住院时间增加医疗费用,降低阿片类药物用量的临床益处,胃肠道： 减少术后恶心/呕吐发生率，尽早恢复胃肠道功能（减少肠梗阻） 神经系统： 降低过度镇静发生率，提高睡眠质量（REM）,降低疲劳感 呼吸系统： 缩短低氧饱和度时间（血氧浓度更高），无呼吸抑制,NSAIDs类药物：抗炎镇痛,PGs,PGs,Ns-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，

10、环氧合酶-2，GI，胃肠道,花生四烯酸,COX-1 (结构酶),COX-2 (炎症刺激诱导产生),ns-NSAIDs,血小板活性 GI保护作用,疼痛 炎症 发热,徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132,非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 研发历程,1899年,世界第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生,1960年,上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等,挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题,全球第1个选择性COX-2抑制剂西乐葆 (塞来昔布)获FDA批准在美国上市,消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题,西乐葆获SFDA批准在中国上市,成功

11、克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-2,1991年,1998年,2001年,2008年,全球第1种注射用选择性COX-2抑制剂特耐(注射用帕瑞昔布钠)获SFDA批准在中国上市,前列腺素：体内炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2,NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用,NSAID,NSAIDs抗炎镇痛的机制,1. 徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:10,133 2. 张天锡等. 疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-22 3. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材

12、. 2004:3,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增加围术期出血风险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用,作用机制 临床优势主要限制,1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3.

13、Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛避免了COX-1导致的不良反应,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1 (结构酶),COX-2 (炎症刺激诱导产生),ns-NSAIDs,GI保护作用 血小板活性,疼痛 炎症 发热,选择性COX-2抑制剂,徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132,选择性COX-2抑制剂作用特点,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2 不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反应2 更好的胃肠道安全性1 多模

14、式镇痛2,封顶效应5 肾脏功能衰竭患者慎用5,作用机制 临床优势主要限制,1. Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3. Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4. FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N

15、, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,COX-2抑制剂可以调节阿片诱导的痛觉敏化,Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96.,目录,为什么术后会发生严重疼痛？ 如何治疗术后疼痛？ 指南对术后疼痛管理的推荐是什么？,美国麻醉医师协会（ASA）关于急性疼痛管理推荐,American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Manageme

16、nt. Anesthesiology. 2012;116(2):248-73.,多模式镇痛的推荐：只要允许，麻醉医师就应使用多模式镇痛方法。应考虑使用局部麻醉剂核心区域阻滞。除非禁忌，患者应持续使用选择性COX-2抑制剂，NSAIDs或对乙酰氨基酚。给药方案应确保最佳疗效的同时最小化不良反应风险。选择药物、剂量、给药途径及疗程，均应个体化。,ESRA 欧洲术后疼痛指南,NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,1. European Association of Urology 2007,意大利麻醉镇痛重症医学会（SIAARTI）关于术后疼痛管理的推荐,SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010;76(8):657-67.,NSAIDs用于治疗中度疼痛；中重度疼痛时联用NSAIDs和阿片类药物，可降低阿片类药物剂量( Level A); 阿片类药物可用于治疗中重度术后疼痛( Level A);,欧洲泌尿协会关于术后疼痛管理推荐,h