股肿治疗【材料浅析】

1、第一节 股 肿,一、概述 1.定义：股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而血栓形成，引起静脉腔阻塞，血液回流障碍的疾病。 2.特点：主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和腘静脉，早期可并发肺栓塞而危及生命。后期常遗留下肢静脉瓣膜功能不全。 3.认识：相当于西医的下肢深静脉血栓形成(DVT)。以往称血栓性深静脉炎。属于中医“肿胀”，“瘀血流注”，“血瘀证”等范围。,1,重点资料,二、病因病机,1.血脉损伤 跌仆损伤、骨折、手术等可直接伤害 人体经脉，使局部气血凝滞，瘀血流注于下肢而发。 2.久卧伤气 产后或因长期卧床，肢体气机不利，气滞血瘀于经脉之中而

2、发。 3.气虚血瘀 多因年老、肥胖、瘤岩等，致使患者气虚，气虚则无力推动营血运行，气虚血瘀，血脉瘀阻而发。 本病总的病因病机是因为创伤或产后、年老体衰 等长期卧床，以致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血成 形，阻于脉络，以致脉络滞塞不通，营血回流受阻， 水津外溢，聚而为湿，而发本病。,2,重点资料,现代医学的病因病理： 血流滞缓、静脉管壁结构改变和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。1.血液高凝：外伤、手术、分娩、骨折、肿瘤等，激活血液中凝血因子，血液常处于高凝状态，易形成血栓。2.血流滞缓：手术、偏瘫、年老体衰等，长期卧床，下肢肌泵作用消失，血液回流滞缓，易凝固形成血栓。3.血管壁损伤：外伤、手

3、术、肿瘤压迫等，造成静脉管壁结构损伤，血小板沉积于血管壁损伤处，引起血栓形成。 以上三种因素常同时存在，互相影响，最终促使下肢深静脉血栓形成，静脉管腔的阻塞，引起血液回流障碍，从而出现一系列临床征象。,3,重点资料,4,重点资料,三、诊断,1.临床表现 绝大多数的股肿发生在左下肢。多见于肢体外伤、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。 发病较急，主要表现为单侧下肢突发性、广泛性粗肿、胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、纡曲，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着以及皮炎、臁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现不一。,5,重点资料,6,重点资料,（1）周围型： 血栓起源

4、于小腿肌肉静脉丛，起病隐匿，症状往往不明显，仅表现为小腿微胀痛，轻度肿胀和压痛，或足踝部轻微浮肿，常漏诊和误诊。直到血栓顺行性扩展侵及主干静脉，如腘静脉时，血液回流明显障碍，或突然发生肺栓塞，才引起重视。 检查：小腿腓肠肌饱满、紧韧、压痛、Homan氏征阳性，胫前和足踝多有凹陷性水肿。,7,重点资料,8,重点资料,（2）中央型： 血栓起源于髂股静脉。发病急，病情重，病人先有腹股沟区明显胀痛和下肢广泛性疼痛，随后从腹股沟以下迅速出现肢体广泛性粗肿，有浅静脉怒张和毛细血管充血扩张。可伴有发热等全身症状，但体温升高多在38.5以下。 检查：患肢皮温略高，肤色稍暗红，股三角区及股静脉走行区明显压痛，或

5、触及长条状物。小腿腓肠肌饱满、紧韧、压痛，Homan氏征阳性。化验白细胞略高，血沉快。,9,重点资料,（3）混合型： 周围型血栓向上扩展或中央型血栓向下蔓延，累及整个下肢深部静脉系统者称为混合型。此型是临床上最常见的类型。表现为整个下肢广泛性粗肿、胀痛，大腿肿胀的张力高，小腿腓肠肌饱满，紧韧，胫前凹陷性浮肿明显。 极少数患者发生整个下肢深静脉及分支广泛性血栓形成，可引起伴行动脉强烈痉挛，由于动脉供血不足，患肢广泛性严重肿胀，皮肤发冷，紫绀，或起水泡，疼痛剧烈，肢体动脉搏动减弱或消失，称为“疼痛性股青（蓝）肿”，可发生“静脉性坏疽”。,10,重点资料,中央型 混合型,11,重点资料,（4）并发症

6、,早期：急性期约34周，在此期间，血栓容易脱落，有可能并发肺栓塞。栓塞范围小者，症状轻，可有胸痛，呼吸困难，咯血，（三联征），也可发热，易误诊为肺炎。栓塞范围大者症状重，出现严重的呼吸困难，发生急性右心衰竭，急性肺水肿，休克等，导致患者猝死。 后期：4周以后，血栓逐渐机化，静脉管腔再通，但瓣膜被破坏，出现血液倒流，称为静脉血栓形成后综合征。表现为患肢有不同程度的肿胀，沉重疲累感，朝轻暮重，出现浅静脉曲张，并发血栓性浅静脉炎、湿疹样皮炎和难以愈合的慢性溃疡，严重者溃疡可发生出血。,12,重点资料,13,重点资料,2.实验室及其它辅助检查,实验室检查血液呈高凝状态，纤维蛋白原增高。 无创性检查方法

7、主要有彩色多普勒超声、体积描记仪等。 静脉造影是有创性检查，能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧枝循环状况。,14,重点资料,四、鉴别诊断,1.原发性下肢深静脉 瓣膜功能不全 多见于成年人，长期从事站立性工作和重体力劳动者。发病隐匿，进展缓慢，患肢大隐静脉或小隐静脉主干及分支静脉迂曲，扩张，站立位明显，伴有下肢沉重，疲累感，久站，活动后小腿、足踝轻度肿胀，休息后减轻或消退。而下肢深静脉血栓形成后期继发的静脉曲张，常先有下肢粗肿胀痛病史，数年后逐渐表现为浅静脉怒张。,15,重点资料,2.下肢淋巴水肿 多数有足癣感染，反复发作丹毒病史，也有手术、外伤、盆腔肿瘤等，或无原因者，发病时水

8、肿先从足趾、踝开始，逐渐向上发展，严重者可蔓延整个肢体。患肢皮肤光亮，张力大，但肌肉松软，无压痛。有肢体胀感或沉重感。后期皮下组织增生，皮肤增厚变硬，按之无凹陷性压痕，最后发展成象皮肿。始终无浅静脉迂曲扩张出现。,16,重点资料,17,重点资料,五、治疗,1.辨证施治 湿热下注证 证候：患肢肿胀，胀痛明显，按之凹陷， 皮色暗红而热，浅静脉扩张，伴有 发热。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 相当于急性期。 治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：四妙勇安汤加味。,18,重点资料,血脉瘀阻证 证候：患肢肿胀，皮色暗红，疼痛较重， 有固定性压痛，浅静脉扩张。舌质 暗红，有瘀斑瘀点，苔白腻，脉弦。 相当于急性后期。

9、 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：活血通脉汤加减,19,重点资料,气虚湿阻证 证候：下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后 加重，休息抬高下肢后减轻，皮色 略暗，青筋迂曲；倦怠乏力，脘闷 纳呆。舌质淡胖，苔薄白，脉沉弱。 相当于慢性期。 治法：益气健脾，祛湿通络。 方药：参苓白术散加味。,20,重点资料,加减: 发热重，炎症明显：加公英30g,、地丁15g、黄芩15g 、柴胡15g 。 肿甚，湿盛者：加苡仁30g、泽泻15g、猪苓30g、车前子15g。 胀痛甚，血瘀重者：加制乳没各10g、三棱15g、莪术15g、王不留行15g、土元10g、水蛭10g。 产后气血亏虚者：加黄芪30g、黄精30g、党参

10、30g、白术15g、首乌30g。,21,重点资料,2.外治法,外敷： 冰硝散（芒硝500g、冰片5g）。混合均匀，布袋装，包敷患肢，待湿即换，连用数日，待不再潮湿时可停用。此法用于急性期。,22,重点资料,熏洗： 常用药物：活血消肿洗药。 用法：煎汤趁热熏洗患肢，每日1次，每次3060分钟。 适用于慢性期。,23,重点资料,3.其他疗法,（1）手术治疗 发病急骤，病程在48小时之内,血栓局限于髂股静脉者,可实行股静脉取栓术,或应用取栓导管取栓术，术后应用抗凝剂和活血化瘀中药，以防止血栓再发。,24,重点资料,25,重点资料,（2）溶栓疗法,适应症：发病早期（114天）可用溶栓疗法。 常用药物：

11、有尿激酶、链激酶等。尿激酶2050万/日，加入盐水静滴，总量400600万。链激酶首次50万/次，加入生理盐水中，30分钟内静滴完毕。维持剂量10万/h，连续应用3天。 注意事项：用药期间，应检测凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等，以防止发生出血。使用链激酶须先作过敏试验，用前30分钟应用地塞米松5mg静滴，以防发生过敏反应。,26,重点资料,（3）抗凝疗法 病程已超过5天，溶栓和手术取栓难于取得疗效者，或作为溶栓和手术取栓后的辅助治疗。此法不能溶解血栓，但可以预防血栓的滋长、蔓延和复发。常用肝素或低分子肝素,皮下注射，应用46天。 （4）祛聚疗法 可以稀释血液，减低血粘稠度，抑制血小板和红细胞聚集。常用药物有低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等。多作为辅助性和预防性治疗。,27,重点资料,（5）活血化瘀药物静脉滴注疗法 丹参注射液2030ml，血塞通注射液0.5g，血栓通注射液10ml，川芎嗪80mg，维脑路通1g等静滴，每日1次，15天为1疗程。多用于病程较长者，作为