非心脏手术围术期的抗栓桥接管理

1、GWICC2016赵全明：非心脏手术围术期的抗栓桥接管理在2016年的第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自北京安贞医院心脏中心的赵全明教授以“非心脏手术围术期抗栓桥接管理”为题做了精彩报告。一、抗凝患者的围术期桥接管理1、概念目前临床上主要的长效抗凝治疗选择包括两类，即传统抗凝药华法林与新型口服抗凝药物（NOAC，达比加群、利伐沙班等）。抗凝桥接是指暂时中断口服抗凝药物和引入短效抗凝药物（例如低分子肝素或者普通肝素），以利于手术或者有创操作的进行。目前尚无围术期最佳策略的相关共识。因此，桥接管理策略取决于患者的出血风险、出血后果、停用抗凝药后的血栓风险及后果，以及桥接方案的有效性。2、血栓风

2、险美国胸科医师协会指南推荐，每年血栓事件风险10%即可定义为高危患者，年血栓事件风险5%10%为中危患者，5%为低危患者。高危患者可以考虑桥接管理，中危患者在非出血高危手术中可以考虑桥接管理，血栓低危患者无需桥接管理。3、房颤患者血栓风险非瓣膜性房颤患者脑卒中的风险使用CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分来评估。CHADS2评分中的危险因素包括充血性心衰、高血压、年龄75岁或糖尿病（各1分），以及卒中或TIA（各2分）。评分02分为低危，34分为中危，5分及以上为高危。对于有卒中或TIA病史的患者，或者有其他多个危险因素的，可以考虑桥接管理。当然，瓣膜性房颤属于高危患者。4、静脉血栓

3、-栓塞事件如果近三个月内有静脉血栓（VTE）的患者中断抗凝治疗，复发的概率极高（10%）。癌症相关的VTE中断抗凝后复发的概率达15%，抗磷脂综合症是动脉/静脉血栓的高危人群。上述患者建议抗凝桥接管理。对于三个月以外发生VTE的患者，也建议中等剂量的低分子肝素治疗。5、人工瓣膜手术后患者机械瓣的疗效不如抗凝治疗，发生栓塞和瓣膜血栓的风险分别为4%和1.7%，所以机械瓣膜手术后的患者都应考虑桥接管理。只有主动脉瓣双叶瓣且没有卒中危险因素的患者，被认为是低危患者，可以不接受抗凝桥接管理。6、外科手术相关血栓风险外科手术的性质决定着血栓风险的大小。慢性房颤患者手术后的OR为2.1。神经外科手术后（O

4、R2.9）和血管外科手术（OR2.4）风险较高；冠脉搭桥术（OR1.4）和瓣膜外科术后（OR1.3）风险较低。CHADS2评分是卒中的独立危险因素。百万妇女研究发现，与非手术患者相比，住院手术VTE增加70倍（髋关节和膝关节手术增加220倍，癌症手术增加96倍）。7、围术期抗凝的桥接方案华法林抗凝患者：低分子肝素和普通肝素。建议常规使用低分子肝素（肾脏排泄），但肾功能不全者应使用普通肝素；NOAC：利伐沙班、达比加群、阿哌沙班。停用，无需使用其他药物。华法林抗凝缺血高危患者围术期桥接管理术后缺血高危患者的管理8、急诊手术抗凝桥接管理华法林的抗凝作用可以使用维生素K、凝血酶原复合物（PCC）和新

5、鲜冷冻血浆进行拮抗。NOAC作用更加可靠，可预测性强，但是没有拮抗剂。NOAC的桥接管理二、抗血小板治疗者的围术期桥接抗血小板药物包括阿司匹林与ADP受体拮抗剂，例如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛。1、抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等对血小板功能的抑制是不可逆的。需要通过补充新生血小板来恢复功能，这个过程需要710天。新型抗血小板药物替格瑞洛对血小板的抑制是可逆的。抗血小板药物药代动力学2、单用阿司匹林或氯吡格雷仅有2项随机对照试验评价术中阿司匹林与安慰剂：（1）术后30天内阿司匹林组与安慰剂组的主要出血和血栓事件没有明显区别；（2）另一组高危心血管患者接受非心脏手术，阿司匹林显着降低

6、了主要不良心脏事件（MACE），而出血率没有明显差异。一项meta分析显示，阿司匹林使出血增加1.5倍，但不增加出血严重程度（颅内手术和前列腺手术除外）；另外2项关于心脏外科手术患者的meta分析显示，阿司匹林增加出血发生率，但这一副作用被心脏事件和死亡率的减少所抵消。因此，绝大多数手术无需停用阿司匹林。除非：A心血管低危风险患者接受大手术；B高危手术，如颅脑外科手术。单用氯吡格雷的资料较少，似乎出血风险大于阿司匹林。专家建议参照阿司匹林。双联抗血小板药物增加出血风险，神经轴索麻醉可以不停用阿司匹林，但氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛是禁忌症。3、PCI患者接受非心脏手术支架血栓形成是PCI术后的

7、严重并发症。一旦发生，心肌梗死发生率达70%，死亡率达20%。冠脉支架术后非心脏手术比较常见。植入药物涂层支架（DES）一年内接受非心脏手术的比例达4%9%。非心脏手术是导致双抗中断的第二位原因。支架种类和双抗持续时间是影响支架血栓的两个最重要因素。患者对双抗的依从性差是导致血栓的最常见原因。早期研究认为，非心脏手术短暂中断双抗是血栓的危险因素。然而，Mehran等人发现，术中短暂中断双抗不增加血栓风险。虽然与事件增加有关，但术中继续双抗也不能保证手术安全。74%的MACE发生在不中断双抗的非心脏手术中。4、冠脉解剖和支架方式影响血栓事件冠脉病变的解剖特征是血栓的重要影响因素。分叉病变的住院和长期预后比非分叉病变差。植入双支架的分叉病变发生心肌梗死的风险大于单支架，需要强化抗血小板治疗。有左主干支架的患者接受紧急非心脏手术，使较大面积的心肌处于缺血风险之中，MACE和死亡风险增加。多支血管支架术后和小支架术后，也增加血栓的风险。增加血栓危险的因素还包括心脏风险积分、急诊非心脏手术、射血分数低、肾功能不全及糖尿病。5、是否停止双抗医生在管理双抗治疗患者时面临两难的抉择：停药则血栓风险增加，不停药则出血风