维生素D缺乏性佝偻病(小讲课).ppt

1、维生素D缺乏性佝偻病(Rickets of Vitamin D deficiency),概念,本病是由于维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，它以钙磷代谢失常和骨样组织钙化不良为特征，严重者发生骨骼畸形 主要见于岁以下的婴幼儿,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）,麦角固醇（植物）,胆骨化醇 （内源性维生素D3 ）,麦角骨化醇 （外源性维生素D3）,（活性不强） 25-羟胆骨化醇25-(OH)D3,（活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇1,25(OH)2D3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,25-羟化酶,1-羟化酶,肝,肾,维生素D来源及转化,1- 球蛋白,Vit D结合蛋白,维生素D的生理作用,维生素

2、D的生理作用： 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收 促进肾小管对钙、磷重吸收 促进旧骨脱钙，增加细胞外也钙磷的浓度， 新骨形成,甲状旁腺的生理作用,甲状旁腺的生理作用： 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收 促进肾小管对钙重吸收，抑制近曲小管对磷的重吸收 促进旧骨脱钙，但不能促进新骨形成。 低血钙 （+） 甲状旁腺素 （-） 高血钙 1,25-(OH) 2D3,病因,日光照射不足,病因, 维生素D摄入不足,Vit D 40 IU/L (4-100),Vit D 3- 40 IU/L,病因,维生素D需要量增加,出生,50cm,5月龄,65cm,1岁,2岁,75cm,85cm,病因,食物中钙磷比例不当,钙磷比例 钙

3、吸收率 母乳 2：1 高 牛乳 1.2 ：1 低,病因,疾病影响,影响维生素D吸收,维生素D羟化障碍,干扰维生素D的代谢,胃肠疾病,肝肾疾病,部分药物,病因,佝偻病的发病机制,维生素D缺乏,病理,骨的正常生长包括软骨内成骨和膜内成骨 佝偻病骨样组织堆积 骨皮质由不坚硬的骨样组织所代替,临床表现,初期 多见于3-6个月以内的婴儿 表现：主要是非特异性神经精神症状，如多汗、易激惹、 夜啼、睡眠不安，常伴枕秃；无骨骼病变。 X线：正常或临时钙化带稍模糊。 生化：血Ca正常或稍低、P降低， AKP正常或稍高。 维生素D3下降，PTH升高。,临床表现,激期：主要为骨骼改变和运动机能发育迟缓。,临床表现,

4、骨骼改变 头部：颅骨软化；方颅；前囟大，闭合延迟；出牙晚 胸部：肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟 四肢：脚手镯、O形腿、X形腿 肌肉改变及其他：全身肌肉松弛、蛙腹，重症脑发育受累,临床表现,X线：出现典型改变 长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺 软骨盘增宽；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。 生化：除血清钙稍低外，其他改变更显著。,方颅,漏斗胸,鸡胸,佝偻病手镯,佝偻病脚镯,O型腿,X型腿,圆背,X线长骨片 骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带增宽,临床表现,恢复期： 症状和体征逐渐减轻、消失 Ca、P渐恢复正常；AKP-月后恢复正常 X线-周后出现不

5、规则的钙化线，钙化带致密增厚，骨密度渐正常,临床表现,后遗症期： 2岁多见，无临床症状 血生化正常 X线无活动性改变 可残留不同程度的骨骼畸形,诊断,主要根据病史、佝偻病的临床表现、血生化检测、骨骼X线改变做出诊断。 注意：由于早期症状无特异性，须结合发病年龄、季节、病史做出综合判断。,早期诊断血钙、磷,较为传统 早期血钙、磷水平变化不大 对佝偻病早期诊断价值不大,早期诊断 碱性磷酸酶（ALP）,ALP由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标 佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成ALP增多 但是ALP除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活

6、性受多种因素影响，因此特异性不强,早期诊断骨碱性磷酸酶（BALP）,BALP由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指标 佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成BALP增多，且随着病情进展不断上升，升高程度与佝偻病活动程度密切相关 BALP检测灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便,早期诊断血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是维生素D在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最高、最稳定，半衰期最长，又是合成1.25-(OH)2D3的前体，因此可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况 25-(OH)D3在佝偻病早

7、期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平 可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标,早期诊断尿脱氧吡啶啉/肌酐检测,脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉90%以上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉/肌酐表示 佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，检测方法简便，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的普查,早期诊断尿羟脯氨酸/肌酐检测,羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代

8、谢的骨生化指标 佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多 但尿中羟脯氨酸有50%来自骨，亦有皮肤、补体等来源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异 尿羟脯氨酸/肌酐与血清25-(OH)D3呈负相关，与ALP呈正相关，其灵敏度低于25-(OH)D3，但高于ALP及腕部X线检测 取样方法简便安全，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的筛查,早期诊断骨矿含量及骨密度,骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况 佝偻病早

9、期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。 该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一,早期诊断X线,佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边角突出最重要 X线检查是诊断佝偻病的重要手段，但佝偻病早期常常无X线改变，只有当骨矿含量下降达30%-50%时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此对佝偻病的早期诊断意义不大 X线检测对身体有一定的辐射作用，使

10、许多家长有所顾忌,早期诊断超声检查,佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软骨主要成分是透明软骨，基质中75%是水分，声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。 高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端各部位的异常改变，并与X线平片征象对应，且更有优势：能更早发现形态学改变，能发现宽度0.5mm的钙化不全，骨膜与软骨膜连接处断裂，骨皮质翘起等征象 但目前临床应用暂不多,早期诊断小结,国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优缺点，应进行综合分析 并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法 临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、准确等原则选择适当的诊断方法,鉴别诊断,肾性佝偻病 由于先天或后天性肾疾患引起肾

11、功能不全，出现继发性1-羟化酶缺乏，导致1，25-(OH)D生成减少而发病。 由于血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进。可出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙化，多伴有酸中毒。 骨X射线检查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝偻病改变。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。 一般剂量的维生素D治疗无效。,鉴别诊断,维生素D依赖性佝偻病 常染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管1-羟化酶缺陷。 发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者可在成人期出现。 除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D正常，甲状旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。 用大剂量维

12、生素D治疗反应好，用药后佝偻病可修复，但要终身用药。,鉴别诊断,肝性佝偻病 慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在肝脏不能转化为25-(OH)D，因此1，25-(OH)D生成减少，引起佝偻病 除佝偻病体征外，有肝病史及症状 用一般治疗量的维生素D无效,鉴别诊断,抗癫痫药物性佝偻病 长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激活肝脏一些酶，加速25-(OH)D分解，使1，25-(OH)D生成不足 为非1，25-(OH)D缺乏性佝偻病，与维生素D代谢无关,鉴别诊断,低磷抗维生素D性佝偻病 又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素D代谢无关，是X染色体显性遗传病 多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运原发性

13、缺隐所致 多在12岁发病 主要特点为重症佝偻病，骨痛，生长缓慢，低血磷，高尿磷 用一般剂量维生素D治疗无效,鉴别诊断,肾小管酸中毒性佝偻病 分为近端型与远端型。近端肾小管HCO3-重吸收障碍，远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。 表现多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓，呼吸急促，骨软化，易感染，佝偻病体征，低血钾表现及高尿钙。病久可有肾钙化结石及反复泌尿系感染。 小剂量维生素 D和枸橼酸盐合剂治疗有效,鉴别诊断,范可尼氏综合征 为常染色体隐性遗传病，先天多发性肾小管缺隐。近端肾小管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍，此病可继发于胱氨

14、酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中毒。 患儿多于46月发病，生长发育明显障碍，伴严重佝偻病，全身乏力，肝脾肿大，营养不良，多尿呕吐，脱水酸中毒，晚期肾功能衰竭。化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。 可用大剂量维生素D治疗，加用柠檬酸钾(枸橼酸钾)、柠檬酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发病,鉴别诊断,胱氨酸性佝偻病 又称胱氨酸累积症。临床表现及生化检查似范可尼氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有胱氨酸沉着,鉴别诊断,脑眼肾综合征： 智力与发育障碍，白内障、代谢性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、肌力减退、尖叫及

15、佝偻病表现,预防措施,孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日 新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预防剂量 足月儿生后2周开始补充维生素D 400IU/d，直至2岁 生后2-3周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，户外活动多，可暂停服用或减量 一般可不加服钙剂,治 疗,目的：控制活动期、防止骨骼畸形 原则：以口服为主,治 疗,方法 口服法：维生素D 50100g/日（2000 -4000IU）， 或 1,25-(OH)2D3 0.5ug-2.0ug，1个月后改为预防

16、量（400IU）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收 肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素D 20万30万IU一次，3个月后口服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用钙剂30天,治疗常见制剂简介,维生素AD滴剂：（维生素A能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻病的作用） 规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，通常每克含维生素A9000IU，含维生素D3000IU 用法：每次1/6克，大约5滴，1次/天 用于预防用药,治疗常见制剂简介,维生素AD（胶囊型） 规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，不同厂家每粒

17、的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素D500IU（600IU、700IU） 用法：每次1粒，1次/天 可作为预防或治疗用药,治疗常见制剂简介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用 规格：0.25ug/粒 用法：每次一粒，1次/天 用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素D依赖性佝偻病,治疗常见制剂简介,维生素D针剂： 规格：30万IU 用法：20万30万IU，1次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注1次，共13次。注射前服用钙剂3天，注射后仍服

18、钙剂共30天 用于治疗用药,治疗钙剂简介,补钙的原则： 按元素钙计算补钙参考量0-3岁为100-200mg/d，3岁以上为200-300mg/d，青春期可加倍 按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量0-3岁为1-2g/d, 3岁以上为2-3g/d，青春期可加倍,治疗钙剂简介,碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量维生素D 含量）： 迪巧维D钙咀嚼片（300mg100IU） 凯斯立D咀嚼片（3500mg200IU） 钙尔奇D300咀嚼片（300mg60IU） 钙尔奇D600片（600mg125IU） 劲得钙咀嚼片（300mg60IU） 以上被推荐为儿童补钙首选,注意事项

19、概念的辨析,维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念 一是维生素D缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维生素D缺乏的最终阶段 二是研究表明维生素D不仅仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的生理和病理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等 预防维生素D缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且能预防与维生素D缺乏相关的疾病，有重要的临床意义,注意事项避免误区,佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素D 维生素D每日400IU能有效预防佝偻病的发生，而400IU/d预防效果并不能相应增加 大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素D治疗缺乏

20、可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物的浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果,注意事项维生素A中毒,维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。 脑受损可致颅压增高； 骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成； 血钙、尿钙上升； 肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。,注意事项维生素A中毒,急性维生素A过多症： 儿童一次剂量超过30万IU即可能发生 临床表现在摄入后6-8小时，至多在1-2天内出现 主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状 脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，糖正常 血浆维生素A水平剧增，可达500

21、ug/L以上（正常成人100-300ug/L,注意事项维生素A中毒,慢性维生素A过多症： 多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起 婴幼儿每天摄入5万-10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒，也有报道每天仅服2.5万IU，一个月即出现中毒症状 首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀 脑脊液检查可有压力增高 肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现 血钙和尿钙可升高,注意事项维生素A中毒,维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物 急性维生素A过多症的症状一般在1-2周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需2-