桂枝芍药知母汤方证.ppt

1、1,桂枝芍药知母汤方证 兼谈经方治疗痹证的思路 吴 灿海南省琼海市中医院李成光名老中医工作室2015年 10月 24 日,2,一、经方治疗痹证的原则 二、桂枝芍药知母汤方证 三、医案分析 四、注意事项,3,一、经方治疗痹证的原则,痹证的概念 病因、病位、症状特点 黄帝内经有“素问.痹论” ，后世对痹证多有发挥。,4,经方如何认识痹证？ 伤寒论关于痹证的论述散在伤寒论各篇中，内容相当丰富，而且在金匮要略中有专篇论述，如痉湿暍病脉证治第二、中风历节病脉证并治第五 。,5,金匮要略 痉湿暍18：风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但

2、风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 思考：哪些方子可以达到“风湿俱去”目的？临床上自汗出患者，如何处理？,6,金匮要略 痉湿暍14：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 胡老解读： 思考：如果尿频，或者大便干结，如何处理？,7,病在表则有表阳证和表阴证之区别,8,在表的阳证：太阳病方证,金匮要略 痉湿暍20： 湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（白术四两） 胡老解读：本方就是微发汗，治疗法则就是小发汗法！ 21：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所

3、致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 胡老解读：薏苡仁是寒性的利尿药。因此，麻杏薏甘汤当麻黄加术汤相互对应，一者用桂枝白术温药治疗寒湿痹，一者用薏苡仁寒凉药治疗风湿热痹。,9,在表的阴证 少阴病方证,胡老认为“痹证多不离少阴”！ 伤寒论174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当艾之，附子汤主之。305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，

4、脉沉者，附子汤主之。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气真武汤主之。” 等。 金匮要略.,10,经方治疗痹证的原则：小发汗兼利湿 思考：是不是所用的痹证都必须发汗利湿之法？,11,二、桂枝芍药知母汤方证,金匮要略中风历节病脉证并治第五7 ：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两，防风四两、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,12,胡老解读：本方证为桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣壅满，这个地方它往上冲，甘药不

5、要用太多，所以把大枣去了。用麻黄、防风散外邪，用桂枝这个方子，主要目的加上麻黄、防风祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重四两，由于恶心的厉害，所以加生姜用量五两。知母不但能够除烦，同时他能祛水，尤其去下边的水，由于“独足肿大”。附子、白术主要是祛湿解痹的。这方子常用，不一定是关节都疼痛，如果下肢肿痛，这个也好使。,13,胡老：这个方证脚肿得明显，其他地方不肿，诸关节痛甚至有些关节变形，可用本方。也可以适证治脉管炎，还可以适证治结节性关节炎，结节处的血管像手指那样粗，也可以这么加味（合用桂枝茯苓丸）。 冯老有用本方治疗痛风性关节炎。（娄某医案）,14,冯老在解读张

6、仲景医学 经方六经类方证 六经辨证为少阴太阴阳明合病 辨证要点：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者。,15,A、相关方证对比 1、与桂枝汤类方进行鉴别 2、与麻黄类方进行鉴别 3、与非桂麻类方进行鉴别 B、临床常见加减,16,1、与桂枝汤类方鉴别,（1）、桂枝汤加苓术附 少阴太阴合病 桂枝加苓术附汤者，为吉益东洞翁之创方。然其实不出仲景之桂枝加附子汤及桂枝去芍药加苓术汤之合方，故于本方当然含此二方之精神。又不仅包含为此二方原方之桂枝汤方意，且本方中包含苓、桂、术、甘草，故寓苓桂术甘汤之精神。又以有苓、芍、姜、术、附，亦含蓄真武汤之方意。故本方者，宜参考关于桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加苓术汤、真

7、武汤之仲景论及诸说而活用之，概括的说明之，至难也。是以本方意复杂，而临床应用范围广大也！ （皇汉医学48页）,17,174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。,18,20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸者，桂枝加附子汤主之。 金匮要略.腹痛寒疝宿食病19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。,19,桂枝芍药知

8、母汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 麻黄 防风 知母 桂枝加附子汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 桂枝附子汤： 桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术附子汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 甘草附子汤： 桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 乌头桂枝汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 乌头 蜜,20,（2）、二加龙牡汤 少阴阳明合病 胡老没有相关论述及案例，但冯老临床有用，六经辨证为少阴阳明合病，特别是合并有盗汗时，有用的机会。（杨某医案）,21,2、与麻黄类方相鉴别,（1）葛根汤加苓术附 葛根汤 有“麻黄”虽然不是麻黄汤为底方，但不少学

9、者均认为本方证为“麻黄类方”。 六经八纲读懂伤寒论：认为本方为桂枝加葛根汤中更加发汗的麻黄.故治桂枝加葛根汤证而无汗者。桂枝本为解肌，但肌不和以至项背几几的高度者，则须加葛根以解之。若更无汗，又须加麻黄以发汗也。,22,腰肌劳损有用葛根汤的机会，一般不加苍术、附子。与脊髓有关系的疼痛，一般都用葛根汤比较好，或用葛根汤加附子。 皇汉医学葛根加苓术附汤：余（汤本求真）用本方治疗脊髓炎或髓痨，俱效。,23,特别注意： 桂枝加苓术附汤和葛根加术附汤的区别 （两方之间的区别不是患病部位的不同，而是综合判断，因为案例卡片记录简单不能窥其全貌，但胡老不是根据颈肩腰痛就用葛根汤加味，是可以肯定的。）,24,（

10、2）越婢加苓/术/附汤 本方证消水肿、祛水湿，很好使。治疗关节疼，凡是关节不但疼而且有水肿的，要以这个方证为基础来治疗，用桂枝汤、葛根汤都不如越婢加术附汤好使，因为它祛水。越婢加术汤中有麻黄，用麻黄剂如果恶风很重、很敏感的患者，也有加黄芪的机会，不是没有这种情况，但是很少罢了。 胡老用本方治疗痹症相关案例较少，但越婢加术汤治疗肾炎浮肿案例不少。,25,医论医案集粹35页：胡老治疗过一个姓薛的病人，他一犯起病来，就发热，肘膝四个关节肿痛得不得了，就用越婢加术附汤，后来他不发热了，关节也没那么疼了。 橘窗书影载：一人年四十许，客居东京数月，腰以下大肿，筋骨疼痛，不能起居，脉浮大，小便不利。余谓不服

11、水土，湿邪侵入下部所致，与越婢加苓术附汤，小便快利，水气大减。但腰脚挛急，不得步行，与芍甘黄辛附汤，痊愈。,26,桂枝芍药知母汤：桂枝 白芍 生姜 炙甘草 附子 白术 麻黄 防风 知母 加石膏 越婢加苓术附汤：麻黄 石膏 生姜 大枣 炙甘草 加白术、茯苓、附子 案例：胡老曾用桂枝芍药知母汤加石膏治疗风湿热证，就含有越婢汤加味的意思。治疗类风湿性关节炎、关节疼肿、脚肿得厉害、水肿较重，除上述方法（桂枝汤/葛根汤加苓术附），侧重本方（越婢汤加术附）的机会也较多。（医论医案集粹35页）,27,（3）乌头汤 金贵要略 中风历节10：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。

12、外台乌头汤治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人缩阴，手足厥逆。,28,乌头汤： 麻黄 芍药 黄芪 甘草 乌头 蜜 乌头桂枝汤：桂枝汤+乌头煎 附子：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚、血痹，寒湿痿躄、拘挛，膝痛不能行走。 乌头：味辛温。主中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。,29,3、与非桂麻类方进行鉴别,28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓术汤主之。 174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之

13、。（白术附子汤）,30,304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当艾之，附子汤主之。 305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气真武汤主之。 黄芪类方：风湿/风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（腹痛加芍药）,31,B、临床常见加减应用,1、加黄芪。汗出，表虚。恶风，这个恶风特别敏感，是用黄芪剂的药证。“邪之所凑，其气必虚”，皮肤虚，所以停湿，这个虚不恢复，这个湿也不会去。这时候只用发汗药不行，非用黄芪不可，也不必大量，三四钱就行了。 胡老曾用桂枝加黄芪汤治疗一例

14、特重的痹症，那个患者我记得姓刘，他也不说他恶风，开始是用附子剂，越吃越不好，再次来看我就问他，你是不是怕风？他说我怕风怕的厉害！得这病有十来年了，后来就改用桂枝加术附再加黄芪，他吃十几剂药就好了。我们别太主观，就应该自己找变化。以恶风而论，桂枝汤证有恶风，葛根汤证也有恶风，但那种恶风都没有黄芪证的恶风那么厉害。（医论医案集粹33页）,32,防己黄芪汤 胡老解读：这个方子从桂枝去芍药汤变化而来，就是于桂枝去芍药汤中以黄芪代替桂枝了，另外加祛湿的防己合苍术（尤其治疗风湿时必用苍术）。,33,2、加大黄 骨质增生，无论是颈椎还是腰椎的骨质增生，都可能压迫神经，而且疼痛偏于身体一侧的多，一般要加大黄。

15、金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证第十15条：胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 胡老根据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辨证的看法。骨质增生并不是沉寒之疾，但是若是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。,34,3、加生石膏 4、加防己 5、去麻黄,35,三、案例分析,徐某，男性，19岁，病历号189520,1966年2月15 日，初诊：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦，此为风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮

16、发汗祛湿，予桂枝芍药知母汤：桂枝10，白芍10，知母12，防风10，麻黄10，生姜12，苍术12，川附子6，炙甘草6.。结果：服上方7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较前恢复快。增川附子为9克继服，1月后左足肿消，疼痛已不明显。 问题：本案阳明病在哪？,36,案例二,马某，女，18岁。常发扁桃体炎，一个月前发高烧，而后即两膝关节红肿疼痛，出红斑，一个月内陆续高热39C左右，热则痛甚，不可屈伸，肘关节亦微痛，曾有一次晕厥。北京协和医院诊断为风湿热，注射青霉素、服阿司匹林等药无效。 初诊（1969年4月30日）：现两膝关节红肿疼痛，有红斑，前臂亦见红斑。苔白，脉滑数。发热，行动不便。予桂枝芍药知

17、母汤加生石膏,37,二诊（1969年5月4日）：关节疼已不明显，红斑消，肿热已，除上楼时左腿稍感不利外，余无所苦。 原按：桂枝芍药知母汤之治验，尚有：腿疼水肿，头亦经常疼，多时不愈者；风湿性皮肌炎，下肢在夜间剧痛，不能安眠者；周身关节疼，有水肿，胸胁胀，时嗳气久治无效者；等等。有时初服此方出很多小红点，再服则疹消退。,38,案例三,某患者，女，32岁。全身关节肿痛疼，有畸形，多年卧床不起。现无热、汗出、恶风，为桂枝汤加黄芪证。投桂枝汤加黄芪、茯苓、苍术、附子，即合桂枝茯苓丸。间或单用桂枝汤加黄芪。开始亦曾用桂枝芍药知母汤。 先后服药二十余剂，可扶杖而行。 编者按：所列诸方，皆适证而选，可知必非

18、信手拈来。,39,案例四,陈某，女，46岁，病历号102062. 1963年4月23日初诊：患脚气病，在中医研究院服中药40余付未已。现症：手足肿，有低热，已二月余，西医诊断为风湿热病，但久治无效。食欲不振，心烦，时恶心，血压高，舌绛无苔，脉浮数。外感风邪，内有停湿，邪困湿恋而致浮肿郁热之证。 麻黄二钱 桂枝二钱 防风三钱 知母三钱 细辛一钱 白芍三钱 苍术四钱 生姜二钱 炙甘草二钱。二副。4月26日复诊：药后病情无变化，诸症如前，上方细辛增为二钱，加生石膏一两半。三副。4月30日三诊：诸症减轻，手足早上已不肿，仅晚上有低热，上方细辛增为二钱半，三副。,40,按：风湿热证，外感风邪，内有停湿。

19、因有低热，用桂枝芍药知母汤去附子加细辛。药后无效，扔守原方，增加细辛用量为二钱半，因手足肿，再加生石膏一两半，取越婢加术汤意而取效。胡老讲：治脚气风湿热者，可加石膏一两半。,41,案例五,杨某，女，66岁，2013年11月30日初诊。类风湿性性关节炎20年，全身关节疼痛，双手、双足严重变形，难以张开，脚底痛，下肢走路困难，服用甲泼尼龙，隔日一片，同时常服风湿痛丸及西药止痛片，晨僵不明显，汗出多，饮水则汗出，口干，纳差，恶心，大便稀溏，大便溏而1-2天一解，小便多，夜尿4-5次，苔白，脉细。枕骨两个约1-2cm风湿结节红肿硬，双上肢多发风湿结节。,42,辨六经为少阳阳明合病，辨方证为小柴胡合五苓

20、散加陈皮汤方证：柴胡12，黄芩10，清半夏15，党参10，炙甘草6，桂枝18，茯苓12克，猪苓10，苍术15，陈皮30，生姜15，大枣4枚。 二诊12.07：已停激素，指、膝关节痛较前稍增，汗出，足肿，恶风，口干，恶心，夜尿4次，苔白脉细。辨六经为太阳太阴合病，辨方证为防己黄芪汤合黄芪桂枝五物汤加茯苓汤方证：防己10，生黄芪15，桂枝10 ，白芍10，茯苓15，苍术10，生姜15，大枣4枚。,43,三诊：12.14：关节痛减不明显，腕肿，下肢肿，恶风，后背前胸疼痛明显，手心发热，大便成形，日一行，仍口干，恶心，纳差，夜尿4-5次，苔薄白，脉弦滑。 辨六经为少阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤合

21、苓桂术甘汤加石膏防己汤方证：麻黄10，桂枝10，知母18，白芍10 ，苍术15，防风己各10，川附子15，炙甘草6，茯苓12，生石膏45，生姜15，大枣4枚。 四诊12.21：药后咽喉发凉、后背凉，前后心痛减，髋、膝关节痛如前，发麻，纳差，夜尿5-6次，大便粘，日一行，不爽，口干，手足热减，恶心腹胀，苔白脉细弦。上方去石膏，增川附子30克（先煎）。,44,五诊12.28：恶心好转，但手指肿重，夜尿5-6次，髋关节痛明显，汗出不多，上方加猪苓10克，增川附子35克（先煎）。 六诊2014.01.04：恶心减，下肢关节肿减，脚、腕关节仍肿，腹中不痛快，周身关节仍痛，仍在吃止痛药，大便难2-3日一行

22、，纳差，口干，夜尿3-4次，苔白，脉细弦。上方去苍术，加生白术30克，增川附子40克。、,45,第21诊2014.05.24：治疗半年小结：自七诊1月4日后，关节疼痛减轻，已不服中西止痛药，据症曾服用木防己汤加附子；2014年4月12日因常悲哀欲哭曾合用甘麦大枣汤外，一般仍用桂芍知母汤加减，附子用至50克。4月19日因出现口苦，改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。5月10日头部结节增大，又该用桂枝芍药知母汤加味，川附子50克，并加生石膏45克，头部结节又变小。至今（2014年9月底）精神好转，肘部串珠样结节变小，后头结节右侧缩小，足踝肿，汗出可，腹中肠鸣，纳差，不欲食，口干，无恶心呕吐，大便1-2

23、天一行，苔薄白脉细弦。 今年跟诊再见此患者，冯老有用二加龙牡加苓桂术治疗。,46,冯老体会：1、治疗老年重症类风湿性关节炎有效：停激素、止痛药；关节汤减轻；风湿结节缩小。2、疗效的取得，是根据症状反应，辨六经，辨方证，力求方证对应而取效。3、通过本案更体会到：知母确有消肿胀特能。神农本草经：“知母，味苦、寒。主治消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”,47,案例六,男 53岁 2015年01月26日初诊。 主诉：发现血尿酸增高2年余，反复踝、拇趾疼痛，加重3天。 现病史：患者2年前，发现血尿酸增高，反复出现踝关节、拇趾疼痛，曾服“止痛药”治疗可改善，但病情反复。曾在北京某三甲中医

24、院服中药20剂，未见明显效果。3天前踝、拇趾关节疼痛剧烈，昨晚服“止痛药”后稍缓。近期查血尿酸：600mol/L，肝肾功能正常。,48,辨方证为桂枝芍药知母方证，因有汗出，故去麻黄、防风，加茯苓，加强利水作用。 处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑附子18g，苍术15g，茯苓15g，知母15g，生姜3片，大枣4枚，配七剂，冷水先泡1小时，水煎服，日一剂。,49,2015年2月9日二诊：关节疼痛如前，游走性，时踝时膝时拇趾，口中和，无盗汗，无四逆，汗出不多，纳佳，大便日3-4行，夜尿3次，苔白脉细弦。查血尿酸：544mol/L。,50,服药后症状基本同前，夜尿3次，乃太阴里虚小便不利也，

25、仔细分析六经，仍为少阴太阴合病，方证对应，唯疗效不佳，予加大附子用量，振奋抗病机能，“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”，故更加防己加强利水。 处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑附子30g（先煎），苍术15g，茯苓15g，知母15g，防己10g，生姜3片，大枣4枚，配七剂，水煎服，日一剂。,51,2015年3月9日三诊：一直服用上方，春节期间停药2天，春节后关节痛肿明显缓解，关节痛明显缓解，趾痛、膝痛已，汗出不多，无盗汗，其它症均已不明显，口中和，大便如常，夜尿2次，苔白脉细。血尿酸577mol/L，肝肾功能正常。,52,分析：患者关节疼痛明显缓解，表邪陷里得以治愈，临床症

26、状不明显，可考虑表阴证转表阳证，太阳太阴合病，原方去附子，解表利湿以善后。 处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓12g，防己10g，生姜3片，大枣4枚。配7剂，水煎服，日一剂。,53,2015年3月23日复诊，近一个月痛风关节疼痛已，但尿酸高（具体未详），B超示：精囊炎，前列腺增生，无口干，但多喝些水舒服，日饮2-3L，夜尿1-2次，汗出，无四逆。此次就诊希望解决前列腺增生之恙。冯老先予五苓散加味，后予肾着汤加味治疗而愈。2015年8月13日回访，关节疼痛未再发作，血尿酸亦未再复查。,54,四、注意事项：,1、“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可火攻之”，最忌的是不能从外往里治，不可火攻。 2、遇到尿频，大便硬，不可再发汗，只是用附子、白术为基础的方子就行，例如桂枝去桂加白术汤，桂枝不能用，麻黄更