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文档简介

1、.门诊血液透析病历姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 民族： 籍贯： 联系人： 联系电话： 主诉： 既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、shpt心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗精品.抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、 既往病史：病 情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他：过敏史家族史月经史（女）4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 5、 其他： 目前病情：1、 特殊症状：体力食欲发热出血恶

2、/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好 差好中差有 无 有 无有 无有 无有 无 ml 次/夜2、体格检查：精品.生命体征t： p： 次/分 r： 次/分 bp： / mmhg病 情 特殊情况说明意识状态清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题切题 不切题 言语不清 不能言语 体位自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉怒张 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏心率 次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大） 肺部呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分浆膜腔心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔

3、积液 脑水肿水肿颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其他体征3、 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规wbc 109 /l，rbc 1012 /l ，n %，plt 109 /l hgb g/l。血生化alt u/l，ast u/l ，alb g/l，pa g/l； crea umol/l，urea mmol/l；k mmol/l，ca mmol/l，p mmol/l。免疫三项hbsag ，hbsab ，hbeag ，hbeab ，hbcab ，hbv-dna ；hcvab ，hcv-rna ； hivab ；tp： 。凝血功能pt s，aptt s， pt-inr ，pt-% ，fib g/l，d

4、-d ug/ml，tt s，fdp ug/ml。肾脏彩超胸片精品.ecg初步诊断： 诊疗计划：1、 饮食计划： 2、 建议水摄入量： ml/24h，盐摄入量： g/24h；3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。5、 辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 u/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周ckd-mbd治疗药补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降压药降压药： 延缓肾功能减退药其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化ipth凝血功能铁

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