病历书写质控管理持续改进措施(2)

1、.病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分， 也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录， 它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况， 反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录， 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材， 为临床教学提供不可缺少的生

2、动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。 是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益， 忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质;.量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容： 1 付费的凭证； 2 自我保护的工具； 3 法庭上的证据。2、

3、质控不良造成的后果： 1 重视形式，忽视内涵； 2 重视签字，忽视沟通； 3 重视计费，忽视记录； 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。3、病历质量有不同的认识：1 病人眼中的病历质量； 2 医生眼中的病历质量； 3 医保眼中的病历质量；4 律师眼中的病历质量； 5 质量管理者眼中的病历质量。要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 1 评价标准不统一，格式不规范； 2 医院、科室领导重视不够； 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； 4 培训教育方法简单。人员更替频繁；;. 5 医务人员

4、对病历书写要求掌握不够； 6 病历监控流程不规范； 7 配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。（四）病历质控目标的转变：1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；2、保证医疗行为可追溯性；3、提供医疗评价数据 - 质量评价、服务评价；（五）要求病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变；2、事后控制向预先控制转变；3、单一病历评价向类别 / 组病例评价转变；4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” ；（六）病历书写质控职能的转变1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： 1 及时性：未按规定时限完成； 2

5、 病历资料不完整； 3 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； 4 知情同意书缺失或不规范。2、对病案质控进行原因分析 1 缺乏认识；;. 2 病历书写能力不够； 3 犯错误成本低； 4 科室重视不够； 5 质控措施不到位。3、解决问题的质控关键点（ 1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。（ 2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式。（ 3）完善院科两级病历质控管理体系。（ 4）改变奖惩机制。4、制定实施方案（ 1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化

6、，具有可比性；（ 2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、 结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；（ 3）将病历书写质量作为评价科室、 个人医疗工作质量的指标。5、落实方案，加强监控（ 1）征求意见和建议，现场进行调查分析；（ 2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；;.（ 3）实施和持续改进。二、病历书写质控的流程管理（一）建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。 第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具

7、体负责病历质控。（二）明确各级质控组织的职能科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。本院病历书写质控负责人对各科 5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的 20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。1、明确检查标准的法律依据 1医疗机构病历管理规定 ； 2中华人民共和国执业医师法；3医疗机构管理条例；4医疗事故处理条例；5民法侵权责任法；2、把握检查的重点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑;.难、死亡病例讨论、术前讨论等制度； 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。（四）明确评价奖惩措施 1 病历分级标准； 2 病历奖惩标准； 3 病历评比结果公示。（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室