血压管理与脑中风.ppt

1、血压管理与脑卒中防治,福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部 福建省高血压研究所 林金秀,死亡率：全球每年500万人 是第二大致死原因 发病率:每年1500万 照顾和护理费用大大增加 病人生活质量和自理能力大大下降 同心脏病突发相比，许多人更担心卒中 1000万人中因卒中产生的医疗费用为15-20亿美元,卒 中 威 胁,2000年脑血管疾病的死亡率,中国人群死亡及其危险因素流行水平趋势和分布 , 中国协和医科大学出版社, 2005年9月,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风湿性 心脏病,高血压,冠心病,脑血管疾病,其它,（100， 000）,新发200万/年 存活700

2、万,1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症,作为高血压的并发症, 脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中 心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10

3、.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,表1 冠状动脉外周动脉和脑动脉血管的形态学和功能学的对比,脑卒中防治,一级预防 急性期血压控制 二级预防,脑卒中可防可治-卒中的危险因素,不可纠正的危险因素-20% 年龄较大 男性 非白人种族 家族史 既往卒中史,可纠正的危险因素-80% 血压升高 占50% 高脂血症 吸烟 糖尿病 心房颤动 颈动脉疾病 肥胖 饮酒过多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive C

4、ommittee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,降压,改善其它危险因子,+,预防卒中最主要是降压,选用那一种降压药较好？ 长效、强效、平稳降压：CCB、ARB、D 减少新发糖尿病： ARB、ACEI 减少房颤发生： ARB、ACEI 对血脂无不良影响： ARB、ACEI、CCB 抗颈动脉粥样硬化： CCB,脑卒中 不同降压治疗间的比较,Turnbull, F. (2003) Lancet 362,

5、1527-35,CCBDACEI、,ARB防治卒中的临床研究,ONTARGET,JIKE-HEART,MOSES,SCOPE ACCESS,LIFE,2008,2006,2005,2004,2003,2002,From Staessen and Wang J Hypertens. June 2003,CCB,ARB,DACEI,BB,ONTARGET,Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1,

6、George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duk

7、e University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,ACCOMPLISH: 研究设计,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg +benazepril 2

8、0 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mg,Amlodipine 10 +benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/

9、80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,收缩压变化,mm Hg,Month,57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,首要终点的Kaplan-Meier 曲线,累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80

10、 (0.72, 0.90),到达首发CV事件的时间 (天),p = 0,650,526,.0,0,0,2,中期 数据 Mar 08,20%,首要终点的分析,复合CV 死亡率/发病率 CV 死亡率 非致死性心梗 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术 心脏复苏后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI /

11、 HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),中期 数据 Mar 08,首要及次要终点,复合CV 死亡率/发病率 首要事件伴/无冠脉重建术 严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中) 全因死亡,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Inten

12、t-to-treat population),Risk Ratio(95%),0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,中期数据 Mar 08,ACCOMPLISH研究成果的意义,ACCOMPLISH 研究: 为高血压的起始联合治疗方案的优化选择提供了重要的临床研究依据. 充分证实了DHP类CCB药物在心血管保护方面的优势. 对于现有的高血压防治指南中对于利尿剂作为一线用药的地位提出了挑战.,Dr. Venkata Rams comme

13、nts at ACC 08.,FEVER的临床中心分布,FEVER: 目的,在预先采用小剂量利尿剂(HCTZ 12.5 mg/d)降压治疗并在研究期间继续使用的伴有其他心血管危险因素的高血压患者中，比较小剂量钙离子拮抗剂非洛地平(5 mg/d) 或安慰剂对心血管后果的影响 比较以使血压值接近指南推荐值为目标的强化降压治疗方案与非强化治疗的效果,FEVER: 研究设计和治疗流程图,1351 Z,FEVER：SBP变化,1352 Z,FEVER研究：DBP 的变化,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,FEVER

14、研究: 结论,FEVER研究显示： 在接受小剂量HCTZ(12.5mg/d)的中国高血压患者中,加用小剂量钙离子拮抗剂非洛地平(5mg/d)(而非安慰剂)可进一步降低SBP/DBP4/2mmHg，并且明显降低脑卒中（-27%）、心血管事件（-27%）、心脏病事件（-34%）、所有原因死亡（-31%）、心血管死亡(-17%),FEVER: 意义,即使是4/2 mmHg的SBP/DBP差异也与大多数心血管事件的明显下降相关：不仅体现在脑卒中(中国人群中与血压关系更为密切)上，而且还包括心脏病事件 对于心血管总体危险低于许多近期临床试验所纳入的患者，微小的血压差异似乎也可降低终点事件 FEVER研究

15、是首次证实在高血压人群中（这一人群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者组成），血压下降低于指南推荐目标时可获益，为指南提供了依据,ESH/ESC2007高血压指南对FEVER研究的评价,FEVER研究发现，在中度危险的高血压患者中将血压降至小于140 mmHg比稍大于140mmHg更具保护效应，因此，当收缩压大于等于140 mmHg时，应考虑降压治疗 FEVER研究显示，对于普通高血压人群推荐达到的目标血压140/90mmHg，具有直接数据的支持,J hypertension 2007,25(8):1543-1553,小结 降压是卒中预防的硬道理 应对卒中的危险因素包括糖代谢、左室肥大和房

16、颤等进行综合干预 、 、 CCB+D, CCB+ARB/ACEI是主流联合,脑卒中防治,一级预防 急性期血压控制 二级预防,降压,保持一定脑灌注压,+,脑卒中急性期（07天）,BP ？,脑卒中急性期,血压降低：脑灌注不足、脑梗死面积扩大 血压升高：脑出血、脑水肿,Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke(CHHIPS),研究脑卒中后立即控制高血压与低血压的研究。收治有高血压病史的病人179名，36 h内患出血性或缺血性脑卒中，以血压160 mmHg为高血压，病人口服或舌下含服赖诺普利或安慰剂，以2周死亡率为首

17、要终点，3月死亡率为次要终点。 头24 h，治疗组血压明显下降（-21 mmHg vs 安慰组-11 mmHg），2周时收缩压（SBP）下降（31 mmHg vs 24 mmHg）。2周死亡率两组相似（61% vs 59%）。到3月后，治疗组死亡率明显下降，安慰剂组与治疗组比较，死亡率增加2倍,404名病人，CT证实为出血性脑卒中，血压150220mmHg 随机分为静注降压药到SBP 140 mmHg或更低。另一组降到180 mmHg。 1 h治疗后，加强组SBP较指南规定组低13 mmHg，加强组脑内血肿减少22%，相当于25 mL，血肿增加量减少36%，加强组未见不良反应。,出血性脑卒中早

18、期加强治疗高血压的研究 (INTERACT),反向思维：升压治疗急性缺血性脑卒中,90年代末，麻省总医院的Rordorf总结了30例用升压治疗急性缺血性脑卒中的经验，SBP范围为130180 mm Hg。发现16/30名病人，血压下降时神经系统症状恶化，10/30病人血压上升后，神经系统症状改善。升压后数分钟，神经系统症状就有改善。,胆大而小心的尝试,前瞻性的苯肾上腺素升压治疗急性脑卒中的观察研究（Neurology,2001,56:12101213）,病人都是在发病后24 h，苯肾上腺素滴注使SBP至少达160 mm Hg，或比入院时血压高20%，SBP到什么程度最合适，以病人的症状为标准。

19、 用药后20 min，SBP达160 mm Hg或比入院时高20%，神经系统情况好转者定为升压有效，升压疗法16 d，逐步撤药。 出院时，升压有效的病人的NIH脑中风评分（NIHSS）为7.4，对照组为10（评分越低，神经系统损伤越轻）。病人没有因升压有任何不良反应。,升压前,升压后,（Neurologist,2007,13:171-181）,CPP（脑灌注压）MAPICP（颅内压） ICP： 615mmHg CPP：7090mmHg MAP：76105mmHg 180/110mmHg: MAP=133mmHg 160/100mmHg: MAP=120mmHg 140/90mmHg: MAP=

20、103mmHg,死亡率最高：180 mm Hg及150 mm Hg： 早期死亡率 3.8%/ 10 mm Hg 14天再发卒中 4.2%/ 10 mm Hg,脑卒中防治,一级预防 急性期血压控制 二级预防,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20

21、.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,脑血流自动调节机制,50,150,Cerebral Blood Flow,Acute stroke,Normotensives,Long-standing hypertension,Mean Arterial Pressure (mm Hg),Mean arterial blood pressure,Cerebral blood flow percent of control,Normotensive patients Treated hypertensive patients Hypertensive p

22、atients,60100150200mmHg,100,50,脑卒中二级预防（7天后）,PROGRESS ACEID Vs Placebo: 脑卒中28% MOSES Eposartan Vs Nirenpine: 脑卒中25% ACCESS Candesartan Vs Placebo： 脑卒中33%,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ARB / ACEI,CCB ARB / ACEI,ARB ACEI /CCB,有临床证

23、据表明，ARB可以降低新发房颤,TIA合并高血压的治疗决策,TIA患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗 ARB,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药 扩容剂/升压药,积极控制血压 CCB,MOSES,Morbidity and mortality after Stroke, Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention 依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防再发率和病死率的影响研究,Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and M

24、ortality after Stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:12181226,脑血管事件的发生率,ACCESS,Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors 地沙坦对卒中早期的疗效评估,Joachim Schrade

25、r, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703,结果,试验结果：坎地沙坦组12个月累计死亡率与安慰剂组相似P=0.07，坎地沙坦血管事件的发生显著低于安慰剂组P=0.026，其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为13和19。,PRoFESS,The Prevention Regimen For Effec

26、tively avoiding Second Strokes 卒中二级预防有效性试验,Diener HC. Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS): rationale and design. Cerebrovasc Dis 2000; 10:147150,34个国家700个中心参加研究，计划纳入18500名患者。 试验设计：采用22析因设计。患者随机给予替米沙坦或安慰剂，给予氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫。治疗将持续4年直到2100名患者出现致死性或非致死性的再发卒中事件。 主要终点：再发卒中

27、事件的时间。 次要终点：血管事件（卒中、心肌梗死、血管性疾病死亡）和新发糖尿病。 PRoFESS届时又将为ARBs应用于卒中二级预防提供新证据！,MOSES Results,Protection new event E N Primary endpoint RRR 21%, p=0.014 ARR 3.5% Stroke recurrence RRR 25%, p=0.02 ARR 2.2 %,Schrader J et al Stroke 2005;36:1218-1226,BD 2006,无AS: ARB、CCB、ACEI、D、-B 轻度AS：CCB、ARB、D、ACEI、-B 重度AS：

28、降压要慎重,正确的降压管理,强调高质量降压：强效、持久、平稳、达标 BP 130 /80 mmHg,总结,脑卒中急性期，除非SBP180 mm Hg，原则上不降压，血压维持在140179 mm Hg（平均150 mm Hg）为好或下降1015% 脑卒中一、二级预防中，降压达标是关键（130/80 mm Hg，CCB、ARB、D可优先考虑） 强调降压要强效、持久、平稳、达标,问题,脑卒中急性期 （What、When、Target、Range） 脑卒中二级预防 (Which 、 When),Ongoing clinical trail,SCAST (2005年，卒中+SBP140 mm Hg，AR

29、B vs Placebo,n=2500) COSSALS(2002年，急性期原来降压药是否中止或续用，n=2900) PRoFESS(替米沙坦+常规降压药治疗，n=20333，2008年揭晓),2008年全国高血压与糖尿病学术研讨会 2008.5.21-24 大连,主办：中华预防医学会 中华高血压杂志编辑委员会 协办 ：中国高血压联盟 大连医科大学附属第一医院 大连医科大学附属第二医院 大连市中心医院 承办：中华高血压杂志编辑部 福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所,Tel: 87982785 Fax:E-mail: ,1997- Professor of Epidemiology & Population Health Albert Einstein College of Medicine - 1996-1998 President, American Society of Hypertension- 2004-2006 President, International Society of Hypertension - 2003- Steering C