抗菌药物临床应用指导原则实施细则

1、抗菌药物临床应用指导原则实施细则第一篇 抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能

2、的病原菌，进行经验治疗，临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表1感染性疾病经验治疗选用药物参考表。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(参见附表2针对不同病原体的抗菌药物选择参考)。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“第三部分 各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。1、阳性菌感染抗菌药物选择思路

3、：（1）窄谱青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。2、阴性菌感染抗菌药物选择思路：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维

4、酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。（2）而对于产ESBLs（超广谱内酰胺酶）的革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度的感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱内酰胺类与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可

5、选用多粘菌素。3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性

6、心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗

7、菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

8、时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽

9、炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减

10、少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种

11、可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表3非手术感染的预防用药。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，

12、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激

13、素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。（2）清洁-污染手术（类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性

14、感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法：（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）接受清洁

15、-污染手术（类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（3）接受污染手术（类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药物的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高

16、的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药物，必要时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药物可参照

17、附表4常见手术预防用抗菌药物表。6、普通外科类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条 为规范本院普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普通外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、血管外科手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入

18、普通外科类(清洁)切口手术管理。第三条 本细则适用于本院普通外科类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条 普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，合理用药监督指导小组负责本院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本实施细则贯彻落实。第五条 普通外科类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条 普通外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能

19、发生的全身性感染。第八条 一般情况下，普通外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮

20、肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。第九条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第十条 普通外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见

21、附表4常见手术预防用抗菌药物表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。第十四条 普通外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。第十五条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱

22、导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。第十六条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。第十八条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或

23、数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。第十九条 实施普通外科类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第二十条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第二十一条 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。第二十二条 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。第二十三条 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。第二十

24、四条 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。第二十五条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十六条 需连台的普通外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十七条 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科

25、学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。第二十八条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普通外科类(清洁)切口手术。第二十九条 对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则和药品说明书等规定执行。7、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条 为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条 根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于类（清洁污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条 剖宫产手术预

26、防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。第四条 本细则适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。第五条 剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第八条 剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌

27、）、肠球菌及厌氧菌为主。第九条 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。具体预防用药选择见附表4：常见手术预防用抗菌药物表。第十条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第十一条 预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。第十二条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般

28、应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。第十三条 对于有特殊病理生理状态的孕妇，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则和药品说明书等规定执行。第十四条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。第十五条 一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。第十六条 实施剖宫产手术的手术室应

29、达到国家有关规定的要求。第十七条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第十八条 做好围手术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。第十九条 产妇在进入手术室前即刻备皮。第二十条 严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十二条 连台手术时需按手术室消毒要求实施。第二十三条 术前孕妇和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。第二十四条 严

30、格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表5）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升

31、高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）属此类。4、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉素酯化物、氯霉素、利福平等属此类。（二）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表6）1、基本原则：许多

32、抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或

33、仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（三）老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药

34、物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉

35、素等均属此种情况。2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见附表7抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）。（五）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲

36、噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。（六）新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1、新生儿期肝、肾均未

37、发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见附表8新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量

38、应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（七）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应

39、，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。第二篇 抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理（一）抗菌药物分级原则1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、去

40、甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素等，应严格控制使用。（二）抗菌药物分级使用管理1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实；若无明确的药敏指征，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或诊疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录。2、严格控制三线、三联抗菌药物使用。门诊禁用三线、三联抗菌药物。住院患者，根据病情，需要三线药物或三联抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确实依据方可使用，处方量不得超过1日用量，并做好相关

41、病历记录。3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应尽可能改为二线以下药物。（1）感染病情严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染的患者。（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1X109L或中性粒细胞05X109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天

42、性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。4、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物有效时应尽可能改为低线药物。（1）感染病情特别严重者，包括：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；经心肺复苏术救回的病人；使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，且血WBC1X109L或中性粒细胞0.5X109L。（3）病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。（三）医院常用抗菌药物分级见附表9二、病原微生物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细

43、菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与监督1、医院成立抗菌药物管理办公室，办公室成员如下：主 任： 刘卫东副主任： 吕贵林 任雪松成 员： 沈 特 纪光和 乔玉华 胡仲云田 森 汪楼生 李云森 彭诗祥李洪春 廖力勇 李新贤 谭珍兰胡孔旺 杨秀兰 马永健 张 宏谢洪春 谷鹏鹏办公室设在药剂科，任雪松兼任办公室主任。办公室的职责如下：（1）根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要

44、求，在药事管理委员会领导下制定具体工作计划并组织实施与监督。（2）根据本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以卫生部抗菌药物临床应用指导原则为基础制订本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则。（3）合理使用抗菌药物专家咨询小组从宏观上监控全院抗菌药物的使用。定期检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施。讨论抗菌药物使用过程中存在问题及解决办法，指导临床合理用药。（4）药剂科定期统计分析全院及各科室的门诊、病区抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药

45、物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。（6）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。2、对抗菌药物实行分线使用、分级管理，并有计划地对同代药物轮换使用。3、对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施慎用制度。万古霉素应用指征：多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外

46、科移植及人工植入物手术的预防性使用。4、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房记录，明确使用指征。5、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。6、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60以上。7、药剂科定期对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药物使用率的调查。住院病人抗菌药物使用率力争控制在65以下。8、药剂科按要求建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对一些价格昂贵和不良反

47、应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要时予以停用。定期为临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。 9、护士应了解各种抗感染药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并严密观察病人用药后的反应。10、科主任及二线医师要定期检查本科、本组抗菌药物使用情况，及时发现治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。第三篇 各类抗菌药物的适应症与注意事项一、青霉素类本类药物可分为：（一）主要作用于革兰阳性菌的窄谱青霉素类，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，

48、对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。（三）广谱青霉素，主要包括二类：1、氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳性菌作用与青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌等具有抗菌活性。2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。注意事项：1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须

49、详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4、青霉素不用于鞘内注射。5、青霉素钾盐不可快速静脉注射。6、本类药物在碱性溶液中易失活。因此溶媒不宜用葡萄糖，而应用氯化钠。二、头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，

50、仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等亦具有抗菌活性，对部分革兰阴性球菌如卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具抗菌活性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对阳性菌的作用不及第一、二代，但其中头孢噻肟和头孢曲松对对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球

51、菌及其他链球菌属有良好作用，可与第一代相比拟。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作用强，对沙雷杆菌、肠杆菌菌、不动杆菌及假单孢菌的作用则不同品种间差异较大，头孢哌酮和头孢他定对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱内酰胺酶（ESBLs）水解。注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟

52、，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。所有头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。注意事项：1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2、用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即

53、就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3、本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4、氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5、头孢孟多、头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。三、氧头孢类拉氧头孢抗菌性能与第三代头孢菌素相近，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌作用。对厌氧菌有良好的抗菌作用，同时对内酰胺酶稳定。注意事项：用药后可致可导致低凝血酶原血症或明显出血（有时是致命的），

54、预防使用维生素K每周10mg可防止凝血酶原减少，由于某种原因这种毒性，临床上宁可选用其他第三代头孢菌素。本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。四、单环类氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。对铜绿假单孢菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近；对于质粒传导的内酰胺酶，本品较三代头孢菌素稳定，建议用于对内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。注意事项：1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。2、本品与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用。五、头霉素类头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。本类药物对

55、革兰阴性菌内酰胺酶稳定。头孢西丁、头孢美唑的抗菌谱类似第二代头孢菌素，头孢米诺、头孢替坦与第三代头孢菌素相近。本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。六、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。目前临床应用者有氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦。注意事项：1、应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等药物前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对

56、青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2、有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮舒巴坦。3、应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。 七、碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、

57、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差，临床主要用于产ESBLs的革兰阴性菌。目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆。注意事项：1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3、本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。八、林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。两者的抗菌谱与红霉素相似但较窄，仅对葡萄球