肝门胆管癌病人的围手术期护理PPT课件

肝门部胆管癌病人的围手术期护理,概念,肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA）,是指累及胆囊管开口及以上的上13的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌，是肝外胆管癌的主要类型， 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。,病因：尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。病理分型：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌临床特征：HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等.,临床表现,1黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。3胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。,4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。,辅助检查,1实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。2 . B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法3 .CT扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。4. 磁共振成像(MRI)及磁共振胆胰管成像(MRCP)MRI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD),病例,患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄3天，门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。2011年 10 月5日我院MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于2011 年10 月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于10月18日转回我科，带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条，PCA止痛泵2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。,10月18日 17:00 BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500ml ivgtt st!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。10月19日，予停留置导尿，停止痛泵10月20日，予停心电监护，停测CVP，改测血压脉搏Bid10月21日，改二级护理，停胃管10月22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部B超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约580ml，于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约300ml，胸闷缓解现患者精神好转，情绪稳定，ADL评定3级，生命体征平稳，呼吸19次/分，T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。,术前主要护理诊断,疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。焦虑：与环境不适应、 诊断未明、 预后不清、 经济困难有关。营养失调：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关有皮肤完整性受损的危险：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查知识及对手术疾病的相关知识。 自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关,术前护理,心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应， 根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗改善营养：应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素的饮食，可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等，保持正氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法黄疸的护理：黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致，患者均有不同程度的黄疽。严重黄疽会引起全身瘙痒，病人常用力搔抓，易造成皮肤损伤，特别是腹部皮肤损伤，会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲，做好解释工作。根据季节不同每日用温清水擦浴，减轻皮肤瘙痒。,纠正凝血障碍：肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能受损较常见，常伴有凝血机能障碍。术前要反复检查凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生紊k1，每日l次以改善凝血机制。肠道准备：术前常规灌肠，应用抗生紊做肠道准备。术前1日改流质饮食，术前晚灌肠， 手术日晨置胃管、 导尿管,术后主要护理诊断,1清理呼吸道无效：与术后易形成胸腔积液引起胸闷、气促有关2合作性问题休克:与胆道化脓性感染，补液量不足有关3合作性问题水、电解质失衡：与肝肾功能损害、手术创伤有关4疼痛：与手术创伤有关。5体温过高：与手术吸收热有关6自理缺陷：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关7营养失调，低于机体需要量：与术后禁食、发热、食欲不振、疾病消耗、手术创伤等有关,术后护理,呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予雾化吸入，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，进行有效排痰，出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流生命体征监测：持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量，若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象，应根据医嘱监测CVP，加快输液速度，补足液体重要脏器功能监测:术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等。,营养支持：患者术后短期内不能正常进食，术后给予TPN，做好深静脉输液管道的护理，严格无菌操作，防止感染。血糖监测 ：因手术创伤较大，病人处于应激状态，肝功能损坏又导致搪代谢紊乱，术后易发生高血糖。用药管理：除高热常规护理外，遵医嘱合理及时应用抗生素，注意无菌操作。疼痛护理：观察患者疼痛部位、性质、程度，如有无压痛反跳痛等腹膜刺激征，结合生命体征，及时发现术后并发症并报告医生，及时处理，同时协助其做好生活护理，减轻患者不适。,术后并发症,胸腔积液腹腔出血胆道出血腹腔感染胆漏肝功能衰竭等,胸腔积液 肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症，术后血压稳定后给予半坐卧位；指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等；密切注意有无气促、胸闷等状况，如胸腔积液量多应行胸腔穿刺，观察引流液的量、色、性状腹腔出血 术后24 h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血；术后310 d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。,应激性溃疡出血 由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化，密切观察出血量，一般24 h内可引出150380 ml淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液体量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。胆道出血或胆肠吻合口出血 如胆道支架管引出血性胆汁，表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗，如不能控制，则应该果断剖腹探查止血。,腹腔感染：如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧张，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可能。应行B超检查及时作出诊断。胆漏：常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 。一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液体，应考虑发生胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝大多数胆漏经引流后均能愈合。,肝功能衰竭 肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害、低蛋白血症等，因此，注意观察患者意识状态，慎用有损肝功能的药物(如巴比妥类)，积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能，急查血氨明确诊断。如出现肝昏迷，除加强护肝(加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等)、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水100 ml加入杜密克30 ml灌肠外，对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢，专人床边看护。,1、妥善固定引流管。2、保持引流管的通畅。3、观察引流的情况：定期观察并记录引流的量、颜色及性质。4、定期更换引流袋，并严格执行无菌操作。5、保持切口皮肤干燥，每日清洁、消毒切口周围皮肤。6、取合适体位，以利于引流7应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性。 今天主要讲讲T管的护理,引流管的护理,T管的护理,T管，全长约40cm，有双臂伸出，形似T字。凡施行总胆管切开取石或探查时，在胆总管切开处放一根T管引流，其目的是支撑胆道，引流胆汁及残余泥沙样结石，以减轻胆道因手术创伤而造成的水肿、炎症，并防止胆汁外流。1、T管固定要牢固，万一脱出非要再次手术不可，更因胆汁渗入腹腔，形成胆汁性腹膜炎，给病人带来痛苦和危害。2、每天观察并胆汁的量、色、性状，正常人每天胆汁分泌量为800-1200ml。一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多，再逐渐减少，胆汁的颜色由术后1-2天时的淡黄色逐渐变深，由混浊渐变澄清透明，呈金黄色。3、术后3-4天病人可坐起或逐渐下床活动，平卧时引流管位置不可高于腋中线，站立时应低于腹部切口，以免胆汁逆流感染。,4、从术后7-8天起，可把引流管逐日抬高一些，以减少胆汁出量。几天后，如无不适，可在饭前夹管2-3小时，并逐日延长夹管时间，直到术后第10-12天完全夹管为止。5、术后10-12天，总胆管下端渐恢复通畅，可做拔管准备。总胆管通畅的依据是：(1)胆汁量逐渐减少。(2)夹管后病人无腹胀、黄疸和发热现象。(3)总胆管x线造影显示通畅。6、拔管后可能会从T管窦道内流出一些胆汁，可用腹带加压包扎1-2天，也可用凡士林纱布填塞引流口，及时更换敷料，保持伤口周围皮肤清洁、干燥，由于胆道远端通畅，胆汁不会再从伤口向外流，数天就可闭合。,出院指导,患者在出院时带T管或其他胆汁引流管出院，为减少胆管炎发生，应向患者及家属讲明：(1)注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换。(2)如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊，定期复查。(4)妥善固定，防止管道脱落。(5)注意休息，合理饮食。术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规律的饮食习惯，按少食多餐的原则进食。,饮食指导,1宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。2宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、针鱼。3宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。4食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜等。忌动物脂肪及油腻食物,忌暴饮暴食、饮食过饱。忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。忌坚硬、粘滞不易消化食物,练练手,Q1 患者并发胸腔积液时如何护理？Q2 何为Murphy阳性？Q3 带T管出院的一般护理措施？,参 考文