破伤风田肖依

破伤风,普外科 田肖依,定义,破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。,破伤风的病原菌是破伤风杆菌。它是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。不能侵入正常的皮肤和粘膜，破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，但引起临床症状的不是菌株，而是破伤风杆菌繁殖时所产生的外毒素。一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。所以被破伤风杆菌污染的伤口，只在具有此菌繁殖的无氧条件，同时人体又缺乏特异性免疫力时，才能发生破伤风。,破伤风杆菌的特性,破伤风杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,不能侵入正常的皮肤和粘膜,生物学性状,培养2472h形成芽胞芽胞呈球形，大于菌体宽度，位于菌体顶端，形似鼓槌状,破伤风杆菌所产生的痉挛毒素是一种蛋白，对神经有强亲和力，它在释出后，并不在局部引起炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，并沿着与神经冲动相反的方向，向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动神经核。毒素到达中枢神经系统后，使灰质中突触小体膜不能释放抑制性传递介质，使运动神经系统失去正常的抑制性而增强兴奋性，即使轻微的刺激，也能引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛。,致病机制,外毒素,局部伤口,末梢神经轴索,脊髓前角和延髓脑干组织,封闭抑制性突触,阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递,伸、屈肌同时强烈收缩,破伤风外毒素,痉挛毒素,溶血毒素,全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐,脊髓前角灰质和脑干运动神经核,阻断脊髓对交感神经的抑制,血压 心率 大汗,血液循环,淋巴系统,局部组织坏死心肌损害,破伤风的病理生理,破伤风临床表现,（1）潜伏期（2）前驱期（3）发作期（4）后期,（1）潜伏期：,长短不一，一般为414天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。,（2）前驱期：,一般12天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。,（3）发作期：,典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。 肌肉强直性痉挛首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。 其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人 开始感到咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛，然后出现张口困难，牙关紧闭； 面部肌群痉挛，形成苦笑面容；颈项肌痉挛时，颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作； 咽喉部肌肉痉挛，可引起吞咽和呼吸困难；背腹肌痉挛时，腰部前凸，头和足后屈，呈角弓反张状； 膈肌和肋间肌痉挛可出现呼吸困难，甚至窒息； 膀胱括约肌痉挛可引起排尿困难，甚至尿潴留。 阵发性抽搐是在肌肉持续性痉挛的基础上发生的，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。每次发作可持续数秒、数分钟或数十分钟不等，发作时患者面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。强烈的肌肉痉挛和抽搐有时可使肌肉断裂、出血，甚至发生骨折、脱位和舌咬伤等。 发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。因喉头痉挛，呼吸道不畅，黏痰阻塞气管等，均可导致肺炎、肺不张，可出现高热，甚至可导致窒息，是患者死亡的主要原因。,（4）后期：,因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹甚至休克、心搏骤停而危及生命。病程一般34周，严重者可达6周以上。,肌肉强直性痉挛,咬肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,肋间肌,咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭,“苦笑”面容,颈项强直、头向后仰、不能作点头动作,角弓反张、腹肌紧张,屈膝、弯肘、半握拳,呼吸困难、窒息,破伤风,这是怎么了？,除可发生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可发生下列并发症：呼吸系统并发症主要为呼吸困难，窒息是主要死因。在此基础上可出现咳痰困难，呼吸道不畅，易继发肺不张和肺炎。水电解质失衡呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于进食困难和补充不足，常有低血钾，由此引起腹胀。且多汗也可加重离子失衡。心动过速.缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过久可导致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳。,可能发生的并发症,(三)实验室及其他检查,水、电解质平衡紊乱。若合并肺部感染，可见血白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高。伤口渗出物涂片检查可发现有破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。,心理状态,病人常有恐惧感、濒死感。孤独感、无助感、悲伤感。,角弓反张,苦笑美容,清除毒素来源,进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷,注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创,中和游离的毒素,使用破伤风抗毒素可中和游离毒素,控制和解除痉挛,是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂号等,治疗原则,防治并发症,一般护理,环境要求：单间、安静、避光、隔离,减少外界刺激：谢绝探视、治疗和 护理操作尽量安排在使用镇静 剂发挥作用30分钟内集中进行,常规吸氧,尽量不搬动病人,护理措施,病情观察：注意观察病人生命体征的变化，严格记录24小时出入量、抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果。可设专人护理。,呼吸道管理,保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽或采用吸痰；如痉挛发作频繁，持续时间长，抽搐时有紫绀现象且分泌物不易咳出者，及早做气管切开，做好气管切开的护理,护理措施,严格消毒隔离制度,接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套；身体有伤口时，不能进入病室工作谢绝探视病人治疗或换药用器械及敷料均须专用。使用后器械要以2戊二醛溶液浸泡1小时以上，洗净后进行高压蒸汽灭菌。伤口敷料应焚毁。室内用品应进行消毒处理，严防交互感染,伤口护理,伤口未愈者，必须彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，用3过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷，消除无氧环境，控制破伤风杆菌生长繁殖。伤口已愈合者，不必特殊处理。,维持体液和营养平衡,遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。少食多餐，喂食时避免误咽。不能进食者，在控制痉挛后给鼻饲，必要时可经胃肠道外补充营养。,遵医嘱使用破伤风抗毒素(TAT)中和血液中的游离毒素。首次剂量2万5万U加入5葡萄糖溶液5001000ml内静脉缓慢滴注，以后每日1万2万U作肌内注射或静脉滴注，共36日。或用人体破伤风免疫球蛋白，深部肌内注射1次，剂量为30006000U。目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。,中和游离毒素,TAT：本品系由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂。含特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，破伤风免疫球蛋白是用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。,遵医嘱使用镇静、解痉药物。是治疗和护理的中心环节。对病情较轻者，地西泮、苯巴比妥钠、10水合氯醛；对病情较重者，则可使用冬眠合剂I号(氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶)，用药过程中应严密观察呼吸和血压。做好各项监测，随时调整冬眠药物的剂量。对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥钠和肌松弛剂。地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每812小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。,控制和解除痉挛,遵医嘱使用青霉素。既可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染，达到预防伤口混合感染和肺部并发症的目的。配合应用甲硝唑。持续710日。,应用抗生素,加强营养,重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体的需要。,发热的护理,破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感染，从而引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。,加强基础护理,破伤风患者生活多不能自理，应加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理，防止口腔溃疡和褥疮的发生，床两旁使用护栏，防止发生坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。患者常因膀胱括约肌痉挛而导致尿潴留，应留置导尿管，并做好外阴部及导尿管的护理。,终末消毒,病人解除隔离，出院时沐浴更衣，进行消毒处理，病室相对温度18以上，湿度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加热熏蒸，密闭24小时后通风，室内各种用物1%过氧乙酸擦抹，被服暴晒46小时，死亡病人尸体应用0.10.2%过氧乙酸喷洒或擦拭全身，进行彻底终末消毒