脑梗死PPT课件

脑梗死护理查房,神经内科二病区：梁洪晨 2017年9月20日,概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%,一、脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型,斑块破裂,泡沫细胞,单核细胞,黏附分子,胆固醇,病因和发病机制,1. 动脉粥样硬化：发生在管径500m以上高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。常见部位： 颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段 和分叉部 椎动脉在锁骨下 动脉起始部,病因和发病机制,2. 动脉炎：动脉炎(结缔组织病&细菌、病毒、螺旋体感染等)3.少见原因：药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等）；蛋白C 和蛋白S异常；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等,病理和病理生理,1. 病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管炎，血栓形成和栓子。 梗死区脑组织软化、坏死， 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占80%， 椎-基底动脉系统约20%病变血管部位依次为： 颈内A 大脑中A 大脑 后A 大脑前A 椎-基底A,病理和病理生理,脑缺血性病变病理分期：超早期(1-6h): 部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。急性期(6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀, 神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期(24-48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d-3w): 病变区液化变软恢复期(3-4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理和病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害极敏感； 阻断血流30秒脑代谢发生改变； 缺血1分钟神经元功能活动停止； 完全性脑缺血5分钟脑梗死。 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血：仅某些神经元丧失； 完全缺血：神经元、胶质C、内皮C均坏死。,病理和病理生理,急性脑梗死病灶：中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带：存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。,病理和病理生理,缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：治疗时间窗，脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。,病理和病理生理,再灌注损伤机制：自由基“瀑布式”连锁反应。 神经细胞内钙超载； 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。,临床表现,脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小或1-2天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有TIA前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。 一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍,临床表现,不同脑血管闭塞的临床特点1. 颈内动脉闭塞可无症状(取决于侧支循环); 单眼一过性黑矇; 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血); Horner征(颈上交感神经节后纤维受损); 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血); 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍; 颈动脉搏动减弱和血管杂音.,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏)。优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍。,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)； 病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失； 优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍； 无同向性偏盲。,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)；对侧皮质感觉明显受损(图形觉实体辨别觉)；病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等, 无偏瘫；优势半球感觉性失语, 非优势半球急性模糊状态。,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫; 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲; 优势半球出现皮质下失语 （音量小、语调低）.,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞 前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫； 尿潴留、尿急(旁中央小叶受损)； 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等(额极胼胝体受损)； 强握、吸吮反射(额叶受损)； 优势半球出现运动性失语和上肢失用。,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫； 可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉和额极动脉闭塞)。深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。 (累及内囊膝部和部分前肢),临床表现,4. 大脑后动脉闭塞主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)； 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)； 优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、不伴失写。,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞： 垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹； 眼球垂直性反向偏斜； 双侧大脑后动脉闭塞： 皮质盲、记忆受损(累及颞叶)； 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视、行为综合征。,临床表现,特殊类型的脑梗死1.大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中； 病灶对侧完全性偏瘫； 偏身感觉障碍； 向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, 进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。,临床表现,2.分水岭脑梗死是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)缺血； 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低； 心源性和动脉源性栓塞； 卒中样发病症状较轻恢复较快。,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质前型-大脑前、大脑中动脉分水岭梗死： 病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍； 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 主侧病变出现经皮质运动性失语。,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死： 病灶位于顶、枕、颞交界区； 偏盲, 下象限盲为主； 皮质性感觉障碍, 无偏瘫或较轻； 情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）； 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍。,临床表现,2.分水岭脑梗死 皮质下型-大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等； 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。,临床表现,3 出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液漏出并继发出血； 常见于大面积脑梗死后。 4 多发性脑梗死 2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死： 反复发生脑梗死所致。,辅助检查,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶， 病后2-15d见均匀片状和楔形低密度灶； 大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应； 出血性梗死呈混杂密度； 病后2-3w“模糊效应”， CT难以分辨病灶； 梗死吸收期, 水肿消失 和吞噬细胞浸润。,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数小时： T1WI低信号T2WI高信号病灶，出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感。 DWI发病2h内可显示病变。图： MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1, B: T2)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。,辅助检查,DSA 发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。图： DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查,2. 腰穿检查 无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和 CSF常规正常。3. 经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。 5.血液化验和心电图检查。,诊断,中年以上，有高血压及动脉硬化患者； 静息状态下或睡眠中突然发病； 一至数日出现脑局灶性损害症状体征； 可归因于某颅内动脉闭塞综合征； CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊； 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。,鉴别诊断,(1) 脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点,鉴别诊断,(2) 脑栓塞起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高, 可伴痫性发作。,鉴别诊断,(3) 颅内占位病变：卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿,脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。 CT 和 MRI可鉴别。,治疗,要点提示：急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症；时间就是生命；应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治疗可取得较好疗效；早期诊断、超早期治疗至关重要。,Brain protection treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高压氧舱治疗,Control brain edema,防止脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,病史汇报,患者洪金礼，男，59岁，诊断脑梗死主诉：“（代）意识不清伴肢体活动障碍10小时余”入院时间：2017-09-12 15:18现病史：患者于2017-09-12 5时许发现患者呼之不醒，强烈呼喊及拍打后可睁眼，但无法理解言语，不能言语，对刺激反应差，继而复睡。后于7:30由120送至含山县医院行急诊头颅CT未见明显出血，含山县医院建议患者转至上级医院就诊，患者于12:00送至我院急诊科，急诊科测血压130/80mmHg，随机血糖6.3mmol/L，考虑为急性脑血管病转入我科，我科拟诊断为脑梗死收住入院，患者病程中无呕吐、无黑便血便。入院查体：体温36.7 脉搏54次/分 呼吸20次/分 血压125/77mmHg 体重62kg,体格检查,NIHSS评分25分，患者昏睡状，精神差，听理解等高级只能检查不配合，查体不能配合，不能遵嘱动作，言语不能，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，径2mm，对光反射存在，口角左偏，伸舌不配合，颈软，四肢肌力检查不配合，粗测右侧上肢肌力0-级，右侧下肢肌力-，左侧肢体肌力级，四肢未见明显不自主运动，双侧肢体痛感觉、深感觉检查不能配合，右侧肢张力较左侧稍减低，双侧膝腱反射亢进，右侧Babinshi征（+），颈软，无强直，皮肤无异常出汗，无大小便失禁。,既往史,疾病史：否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神病史。过敏史：否认食物药物过敏史传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史手术外伤史：否认手术、外伤输血史：无,实验室检查异常指标,嗜中性粒细胞百分比：84.61%淋巴细胞百分比：11.02%红细胞计数：4.13(1012/L）血红蛋白：130（g/L）血小板计数：170（109/L）钾：3.83（mmol/L）肌酐：54.2（umol/L）葡萄糖：4.94（mmol/L）同型半胱氨酸：18.06（超敏）C-反应蛋白4.40（mg/L）,辅助检查,颈动脉超声：颈部动脉内中膜限局性增厚伴斑块形成 （多发）左侧颈内动脉起始段闭塞头颅磁共振提示：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死左侧颈内动脉流空消失双侧上颌窦炎,护理诊断,头痛：与血压升高有关躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关有受伤的危险：与肢体运动障碍有关语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关自理能力缺陷：与肢体无力有关营养失调：低于机体需要量便秘：与长期卧床、年老体弱有关知识缺乏：缺乏疾病的饮食、服药、康复相关知识有皮肤完整性受损的危险：长期卧床有关潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚集药物有关,头痛：与血压升高有关,护理目标：患者血压稳定护理措施：1.心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2. 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3.用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量评价：患者血压稳定,躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关,护理目标：患者患侧肢体肌力改善，能下床行走护理措施：1. 保持良肢位，指导体位转移训练。2.康复治疗师进行康复训练。3.协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。评价：患者现仍无法活动,有受伤的危险：与肢体运动障碍有关,护理目标：患者无跌倒坠床现象护理措施：1.进行跌倒、坠床风险评估。2.给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。3.告知及告知书的使用 ，设立高危跌倒、坠床患者明显警识标牌 。4.提供安全的医疗环境 评价：病人未发生摔倒、坠床现象,语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关,护理目标：能基本满足患者的需要，能说出简单的言语护理措施：1.：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。2.：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。评价：患者仍不能言语,自理能力缺陷：与肢体无力有关,护理目标：患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能及的事。护理措施：1.进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。2.指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动 躺坐 坐站 床轮椅 巴氏握手 搭桥训练 。3.指导患者穿衣、洗涮。评价:患者现仍无法活动。,营养失调：低于机体需要量,护理目标：护理措施：1.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。评价：患者现,便秘：与长期卧床、年老体弱有关,护理目标：患者每天排便一次护理措施：1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。评价：患者现无便秘现象。,知识缺乏：缺乏疾病的饮食、服药、康复相关知识,护理目标：了解疾病的相关知识护理措施：1.向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。2.合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，少食肥腻油炸食品。日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。3.向病人及家属讲解良肢位、体位转移、有关安全的知识。评价:病人家属了解疾病的相关知识,有皮肤完整性受损的危险：长期卧床有关,护理目标：患者皮肤完好无破损护理措施：1.保持床单位干燥整洁。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3.进高蛋白高维生素富热量食物。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价评价：患者现皮肤完整无破损,潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚集药物有关,护理目标：患者无出血现象护理措施：1.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3.观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价评价：患者现无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,1、做好入院宣教脑梗死患者可出现脑功能障碍，肢体偏瘫、面瘫、舌瘫和失语。定向障碍，时间与人等认知力下降。也可出现情感障碍，有的焦虑、易伤感、易激惹;有的抑郁、苦闷、悲观。（1）患者入院后，应给予热情接待，做好入院宣教。让患者充分信任医护人员，产生信赖感。（2）在与患者的交谈中，应尊重患者、同情患者、关心患者、建立良好的护患关系，为患者提供轻松环境，帮助患者尽快适应住院生活，安心养病。,健康教育,2 、进行心理指导（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。 （2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求，做好心理护理。,健康教育,3 、给予饮食指导脑梗死多发于50岁以上，患有动脉硬化者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病。因此，对患者饮食的指导十分重要。（1）给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）鼓励患者多饮水，适当喝茶。（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4）告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。,健康教育,4、休息、活动指导（1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站